Kapittel 17. Diabetes Diabetes
- Diagnostikk
Diabetes mellitus (DM) er en gruppe sykdommer som er preget av kronisk hyperglykemi 1. Grunnlaget for patogenesen av diabetes er insulinmangel i kroppen, som kan være:
- absolutt - i strid med insulinsekresjon
◊ med en nedgang i antall insulinreseptorer på celleoverflaten og utviklingen av celletoleranse mot dens virkning;
◊ med økning i syntese av glukose i kroppen 2.
Epidemiologi av diabetes
Diabetes er den vanligste sykdommen i endokrine kjertler: i 2000 ble 151 millioner pasienter med type II diabetes registrert i verden. Antall pasienter med type I diabetes er ca 4 ganger mindre. De fleste pasienter med diabetes lider også av en rekke sykdommer, hvorav de vanligste er atherosklerose, koronararteriesykdom og hypertensjon. Omtrent 25% av pasientene med diabetes trenger konstant administrering av insulinpreparater.
Etiologi og patogenese av diabetes mellitus
Insulin er et polypeptidhormon som består av to aminosyrekjeder. Insulinsyntese forekommer i p-celler i bukspyttkjerteløyene av Langerhans. Det syntetiserte insulin akkumulerer i de sekretoriske granulene av disse cellene i form av sinkholdige krystaller.
1 Hyperglykemi - økning i blodglukosekonsentrasjon over 6,1 mmol / l.
2 Noen hormoner (glukogon, adrenalin og glukokortikoider) stimulerer syntese av glukose i kroppen og / eller hemmer syntese av insulin.
Utslipp av insulin fra sekretoriske granulater inn i blodet skjer under påvirkning av ulike faktorer 1, hvorav den viktigste er en økning i konsentrasjonen av glukose i blodet (en økning i insulinutspresjon observeres etter et måltid). Kaliumkanaler deltar i prosessene med insulinfrigivelse fra β-celler av øyene Langerhans, hvor permeabiliteten er regulert av ATP. Når konsentrasjonen av glukose i blodet øker, øker inngangen til β-celler, noe som fører til en økning i ATP-syntese og lukning av kaliumkanaler. Denne prosessen medfører depolarisering av cellemembranen og en økning i innføringen av Ca ++ -ioner i cellen, hvilket fører til frigjøring av insulin fra granulene.
Insulinmetabolisme. I plasma har insulin ikke henholdsvis carrier-protein, dets halveringstid overstiger ikke 5-7 minutter. Insulinmetabolisme er spesielt aktiv i leveren og nyrene (hos gravide kvinner i moderkagen). I en passering gjennom leveren forsvinner opptil 50% av det insulin som er inneholdt i plasma fra plasma. To enzymsystemer er involvert i insulinmetabolisme: insulin-spesifikk proteinase, som finnes i mange vev i kroppen, men hovedsakelig i lever og nyrer; glutation-insulin-transhydrogenase.
På celleoverflaten samhandler insulinmolekyler med insulinreseptorer, som er glykoproteinkomplekser bestående av to underenheter (a og p), forbundet med disulfidbroer. A-underenheten er lokalisert ekstracellulært og er ansvarlig for kommunikasjon med insulinmolekylet og p-underenheten for signalomdannelse. Insulinreseptorer syntetiseres og dekomponeres konstant, i gjennomsnitt er reseptorens levetid på membranoverflaten 7-12 timer, og deres antall på overflaten av en enkelt celle når 20 tusen.
I enkelte pasienter oppstår diabetes ved dannelse av antistoffer som forstyrrer reseptorbindingen til insulin, noe som fører til insulinresistens. Feil i strukturen av reseptorene, genetisk bestemt, er ekstremt sjeldne.
Fysiologiske effekter av insulin i kroppen
• Stimulerer glukose transport over cellemembranen gjennom lysdiffusjon. Graden av glukose i muskel- og fettceller bestemmer intensiteten
1 α-adrenomimetiki (epinefrin) hemmer sekresjonen av insulin, selv i nærvær av glukose, har β-adrenomimetiki motsatt effekt.
fosforylering og videre metabolisme. Omtrent halvparten av glukosen som kommer inn i kroppen, brukes til energibehov (glykolyse), fra 30 til 40% blir til fett og ca 10% - i glykogen.
• Senker plasmakonsykonsentrasjonen.
• Stimulerer syntese av proteiner og hemmer deres sammenbrudd - anabole effekt.
• Stimulerer cellevekst og reproduksjon.
Insulinmangel i diabetes fører primært til en reduksjon i opptak av glukose av cellene og til hyperglykemi. En særlig høy konsentrasjon av glukose i blodplasma observeres kort tid etter måltidet (den såkalte postprandial hyperglykemi).
Vanligvis er nyrene glomeruli ugjennomtrengelige for glukose, men med en økning i konsentrasjonen i plasma over 9-10 mmol / l, begynner den å bli utskilt aktivt i urinen (glykosuri). Dette fører igjen til en økning i det osmotiske trykket i urinen, noe som reduserer reabsorpsjonen av vann og elektrolytter. Volumet av daglig urin øker til 3-5 liter (i alvorlige tilfeller - 7-8 liter) - polyuria utvikler, og som et resultat - dehydrering (hypohydrering) av kroppen (figur 17-1), som er ledsaget av en sterk tørst. I fravær av insulin forekommer overdreven nedbrytning av proteiner og fett, som brukes av celler som energikilder. På den ene siden mister kroppen seg nitrogen (i form av urea) og aminosyrer, og på den annen side oppsamler det giftige lipolyseprodukter - ketoner 1. De er svært viktige i patofysiologien av diabetes: utsöndringen av sterke syrer (acetoacetic og β-hydroxybutyric acid) fører til tap av buffer kationer, uttømming av alkalisk reserve og ketoacidose. Spesielt følsom for endringer i blodets osmotiske trykk og parametrene for syrebasebalanse av hjernevev. Således kan økningen i ketoacidose føre til ketoacid koma, og deretter til irreversibel skade på nevronene og pasientens død.
1 Acetyl-CoA, som dannes i leveren under rask oksidasjon av fettsyrer, omdannes deretter til acetoeddiksyre, som omdannes til p-hydroksysmørsyre og dekarboksyleres til aceton. Lipolyseprodukter kan detekteres i blod og urin hos pasienter (ketoner eller ketonlegemer).
Fig. 17-1. Patofysiologi av insulininsuffisiens i kroppen
Diabetes forårsaker en rekke komplikasjoner som kan være mer alvorlige enn den underliggende sykdommen, noe som fører til funksjonshemming og død av pasienter. Grunnlaget for de fleste komplikasjoner er skade på blodårene under aterosklerose og glykosylering av proteiner (glukosefeste til proteinmolekyler).
De viktigste komplikasjonene ved diabetes
• Aterosklerose (en økning i konsentrasjonen av frie fettsyrer i blodet), som igjen fører til utvikling av makrovaskulære komplikasjoner (aterosklerose er den umiddelbare årsaken til at 65% av diabetespatienter er død):
• Nephropati (nyreskade) med progresjon av CRF (forekommer hos 9-18% av pasientene).
• Neuropati (hovedsakelig påvirker perifere nerver).
Retinopati (retinal skade som resulterer i blindhet) og grå stær (redusert linsens gjennomsiktighet).
• Redusert organismeresistens mot smittsomme sykdommer.
• Trofiske lidelser (med dannelse av ikke-sårende sår). Separat utmerker seg et diabetisk fotsyndrom, ved hvilket det menes en infeksjon, et sår og / eller ødeleggelse av fotens dype vev, forbundet med nevrologiske lidelser (nevropati) og en reduksjon i hovedblodstrømmen (angiopati) i arteriene i nedre ekstremiteter. Diabetisk fot syndrom er den vanligste komplikasjonen av diabetes.
Klassifisering av diabetes
For tiden er det to hovedkliniske former.
Sammenligningsegenskaper for disse typer diabetes er presentert i tabell. 17-1.
Tabell 17-1. Sammenligningsegenskaper for hovedtyper av diabetes
Enden av bordet. 17-1
Type I diabetes er et polietiologisk syndrom forårsaket av en absolutt mangel på insulin, noe som fører til brudd på karbohydrat og deretter andre typer metabolisme. Type I diabetes utvikles som følge av autoimmun ødeleggelse av insulinproducerende pankreasceller (autoimmun variant) eller spontant (idiopatisk variant). Type I diabetes er en autoimmun sykdom der spesifikke antistoffer beskadiger β-cellene i øyene Langerhans, gradvis (over flere år) som fører til fullstendig død. Type I diabetes utvikler seg vanligvis i ung alder og krever livslang insulin erstatningsterapi.
Diagnose av type I diabetes er bare gjort med obligatorisk bestemmelse av plasmaglukosekonsentrasjon (glykemi), samt på grunnlag av et typisk klinisk bilde (progressivt vekttap, utvikling av ketoacidose, progressiv fysisk svakhet) (Tabell 17-2).
Tabell 17-2. Laboratoriekriterier for diabetes i henhold til blodglukosekonsentrasjon (mol / l)
Behandling av type I diabetes inkluderer kostholdsterapi, trening, insulinbehandling. Av stor betydning er opplæring av pasienter, siden det er pasienten som blir hovedeksekutor av medisinske anbefalinger.
Type II diabetes er hyperglykemi syndrom, en kronisk sykdom forårsaket av overveiende insulinresistens og relativ insulinmangel, eller av en overveiende mangel på insulinsekresjon med eller uten insulinresistens. Type II diabetes står for 80% av alle tilfeller av diabetes. Type II diabetes
blir vanligvis syk i voksen alder. Disse pasientene har ofte en genetisk predisponering og er preget av bevaring (delvis) av insulinsyntese. Insulinsubstitusjonsbehandling er vanligvis ikke nødvendig for pasienter med type II diabetes.
Det finnes andre typer diabetes: gravide kvinner med diabetes, diabetes på bakgrunn av Itsenkos sykdom - Cushing 1 eller langvarig bruk av glukokortikoider, samt hos pasienter med alvorlige lesjoner i bukspyttkjertelen (akutt og kronisk pankreatitt).
Symptom kompleks av diabetes
Symptomene på sykdommen er tretthet, polyuri (økning i urinvolumet), polydipsi (tørst, hyppig drikking) og polyfagi (økt appetitt). I tillegg har de karakteristiske manifestasjonene i huden (kløe, spesielt i perineum, kokker, karbunn), sløret syn, vekttap, irritabilitet.
I løpet av diabetes skiller tilstanden med kompensasjon og dekompensasjon seg ut. I sistnevnte tilfelle utvikler pasienten dehydrering (tørr hud og slimhinner), sløvhet, tørst øker kraftig. Pasientene med diabetes dekompensasjon har stor risiko for å utvikle ketoacid koma. De umiddelbare årsakene til diabetes dekompensasjon kan være stress, overdreven fysisk anstrengelse, et grovt brudd på kostholdet, infeksjoner, forverring av tilknyttede sykdommer. Coma i diabetes kan utvikles i både hyper og hypoglykemiske forhold. Hypoglykemi er en tilstand der konsentrasjonen av glukose i blodet er mindre enn 3,5 mmol / l, som følge av aktivering av kontrinsulære hormoner (primært frigivelse av katecholaminer ved binyrene). Hypoglykemisk koma utvikler seg raskt (innen få minutter), manifestert av alvorlig svakhet, takykardi, kald svette, bevissthetstap. I mangel av nødhjelp kan hypoglykemisk koma føre til pasientens død. Den hyperglykemiske tilstanden er preget av en langsom, gradvis økning i symptomer: tørst, sløvhet, sløvhet opp til bevissthetstap og utvikling av hyperglykemisk koma.
1 Syndrom og sykdom er preget av økt syntese av glukokortikoider i nærvær av en pasient med hormonproduserende svulster.
Diagnose og metoder for undersøkelse av pasienter med diabetes
Tilstedeværelsen av diabetes kan mistenkes på grunnlag av karakteristiske klager (polyuria, polydipsi og polyfagi).
Ved undersøkelse er fedme (type II diabetes) eller en reduksjon i kroppsvekt (type I diabetes) notert, og tørr hud er ofte påvist. I avanserte tilfeller kan det forekomme trofeforstyrrelser (sår, gangrene i nedre ekstremiteter).
Imidlertid er det nødvendig med laboratorietester for å bekrefte diagnosen - bestemme konsentrasjonen av glukose i blod og urin. Noen ganger, for å bekrefte diagnosen, er det nødvendig å utføre en glukose belastningstest.
For diagnostisering av ketoacidose bruk urinalyse for ketonlegemer.
Kriteriet for pasienten med diabetes vurderes som en økning i fastende blodglukosekonsentrasjon på mer enn 6,1 mmol / l.
Kliniske og farmakologiske tilnærminger til behandling av type I diabetes
Alle pasienter med type I diabetes er vist livslang insulin erstatningsterapi.
Insulinsekresjon hos en sunn person er ujevn gjennom hele dagen. Følgende perioder kan skilles:
- Basal (bakgrunn) sekresjon av insulin, hvis verdi ikke er avhengig av inntak av mat og er ca. 1 U insulin per time;
- Under måltider oppstår ekstra (stimulert) insulinutskillelse - ca 1-2 U insulin for hver 10 g karbohydrater som kommer inn i kroppen.
Av dette følger at insulinutskiftningsterapi bør imitere den komplekse fysiologiske kinetikken av insulinutspresjon: Før du spiser, skal pasienten motta insulin med kort varighet og for å opprettholde den nødvendige insulinkonsentrasjon mellom måltider og om natten - langtidsvirkende stoffer med langsom ( 1 U / t) frigjøring av det aktive stoffet.
Dosen av legemidler som kreves for å behandle en pasient, avhenger av konsentrasjonen av glukose i blodet, som i sin tur avhenger av en rekke faktorer - naturen til dietten, fysisk aktivitet, tilstedeværelsen av
avgifter som predisponerer for dekompensering. Overdreven insulinkonsentrasjon er enda mer farlig for pasienten enn hans fiasko; Dette skyldes det faktum at, med et overskudd av insulin, oppstår en livstruende hypoglykemisk tilstand. Derfor kan adekvat og sikker behandling bare gis dersom pasienten har fått spesiell trening, som bør omfatte følgende aspekter:
- kjent med reglene for rasjonell ernæring i diabetes (begrensning av lett fordøyelige karbohydrater);
- vurdering av energiværdi av mat (til dette formål bruk spesielle tabeller eller et system av "brød enheter" 1);
- lære riktig teknikk for å administrere insulin;
- trening i forebygging av diabetes komplikasjoner (fotpleie, for å forhindre utvikling av diabetisk fot syndrom);
- Kjennskap til pasienter med symptomer på hypoglykemi og beredskapsmetoder i denne tilstanden;
- instruere pasientene om det tillatte nivået av fysisk aktivitet;
- lære oppførsregler i ikke-standardiserte situasjoner (hva skal jeg gjøre hvis en annen injeksjon av insulin ble savnet, hva skal jeg gjøre med åndedrettsinfeksjon).
Den vanligste insulinbehandlingsregimen for tiden 2
• Før frokost - langtidsvirkende (12 timer) insulin + kortvirkende insulin.
• Før lunsj - kortvirkende insulin.
• Før middag - kortvirkende insulin.
• For natten - insulin forlenget (12 h) virkning. Overvåking av effektiviteten av behandlingen utføres av pasienten.
(eller medisinsk personell, hvis pasienten ikke kan utføre det selv) ved hjelp av bærbare instrumenter eller teststrimler for å bestemme konsentrasjonen av glukose i blodet.
1 Samtidig beregnes energiværdien av alle produkter med antall brøddeler i en porsjon. Pasienten, avhengig av alvorlighetsgraden av tilstanden, anbefales å begrense dietten til et bestemt antall brød enheter, på grunnlag av hvilke han kan planlegge kostholdet.
2 Alternative behandlingsregimer.
Effektiviteten av behandlingen indikeres ved oppnåelse av glukosekonsentrasjon:
- før du spiser - 3,9-6,7 mmol / l;
- Etter å ha spist 1, blir en av de orale hypoglykemiske legemidlene (PSSP) også lagt til i behandlingen.
• Intensiv behandlingsstrategi. Med denne tilnærmingen er målet med behandling å oppnå målkonsentrasjonen av glukose og blodlipider (tabell 17-3). Dette oppnås ved å bruke en PSSP, og ved ineffektivitet - flere stoffer eller en kombinasjon av PSSP med insulin. Tilleggsbetingelser for intensiv behandling inkluderer:
- optimalisering av kroppsvekt til et normalt nivå;
- lavt kalori diett med lavt karbohydrat og lipidinnhold;
- hyppige, fraksjonelle (5-6 ganger om dagen) måltider;
- rasjonelt nivå av fysisk aktivitet. En langsiktig (20-årig) multisenterkontrollert studie, hvor 5000 pasienter med type II-diabetes ble inkludert, bestemte seg for en signifikant reduksjon (med 21%) i risikoen for diabeteskomplikasjoner ved bruk av intensiv behandlingstaktikk.
1 En reduksjon i kroppsvekt hos pasienter med type II-diabetes tillater i enkelte tilfeller overvinne insulintoleranse og normalisering av blodglukosekonsentrasjoner.
Tabell 17-3. Målene for behandling av type II diabetes
Formålet med PSSP er vist til de pasientene i hvilke slanking i kombinasjon med vekttap og mosjon i 3 måneder ikke gir kompensasjon for karbohydratmetabolismen. For tiden er seks PSSP farmakologiske grupper tilgjengelige med forskjellige virkemekanismer. Deres valg er ofte et problem som endokrinologen må løse. For behandling av nylig diagnostisert type II diabetes, anses nonsulfonyl-urea-sekretider, som meglitinidderivater (repaglinid), som førstevalgsmedisiner. Ved behandling av pasienter med en liten grad av hyperglykemi og økt kroppsvekt, er det å foretrekke å administrere biguanider og i alvorligere tilfeller sulfonylurea-derivater. Når to PSSP er kombinert, anses den kombinerte reseptbelagte legemidler med en annen virkningsmekanisme for rationell (se kapittel 27, tabell 27-4). En ytterligere betingelse for riktig behandling er pasientopplæring.
Insulin er foreskrevet for pasienter med type II diabetes bare med dekompensering:
- ketoacidose og koma;
- tiltredelse av smittsomme sykdommer;
- kirurgiske inngrep (under forhold som predisponerer utviklingen av dekompensering);
I disse tilfellene er reseptbeløpet for insulin midlertidig, og pasienten vender tilbake for å motta PSSP. Den relative indikasjonen for forskriving av insulinmedikamenter er ineffektiviteten av PSSP, deres intoleranse og den nylig diagnostiserte type II diabetes med høy grad av hyperglykemi.
Sikkerhetskontroll av diabetesbehandling
Den viktigste NLR ved behandling av diabetes er hypoglykemi (reduksjon i konsentrasjonen av glukose *), som i motsetning til suspensjoner av sink-insulin kan blandes i en sprøyte med kortvirkende insuliner. Utbruddet av NPH * humulin-virkning (1,5-2 timer etter injeksjon) utgjør den maksimale effekten av oppløselig insulin, slik at samtidig administrering av begge legemidlene ikke forårsaker ytterligere hyperglykemi. Insuliner med mellomliggende varighet av tiltak foreskrives 2 ganger per dag (sjeldnere - 1 gang per dag, om natten eller 3 ganger per dag). Det er viktig å merke seg at virkningsvarigheten for slike legemidler avhenger av dosen deres. Ved bruk av lave doser, slutter effekten raskere enn ved høye doser. Alle insuliner med mellomliggende eller langvarig virkning foreskrives kun subkutant.
NLR. En overdose av insulin eller (oftere) et brudd på dietten under insulinbehandling kan føre til utvikling av hypoglykemi eller hypoglykemisk koma. Noen pasienter kan utvikle allergiske reaksjoner ved å ta insulin. På steder med hypodermiske injeksjoner finnes det steder av en lipodystrofi. NLR inkluderer også insulinresistens med dannelsen av samoji syndrom (spontan hypoglykemi med den etterfølgende utviklingen av hyperglykemi).
17.2. KLINISK FARMAKOLOGI AV SULFONYLMOLEVIN-TILBEREDNINGER
Farmakodynamikk. Sulfonylureapreparater har evnen til å stimulere insulinutspresjon av p-celler i pankreasen (men bare i tilfelle når cellene har beholdt evnen til å produsere insulin) - Tabell. 17-4. Denne egenskapen skyldes deres interaksjon med bestemte reseptorer på celleoverflaten, som, som insulinreseptorer, forårsaker lukning av kaliumkanaler og depolarisering av cellemembraner. I nærvær av glukose er den stimulerende effekten av sulfonylurea-derivater mer uttalt på grunn av det faktum at disse legemidlene bruker samme mekanisme for p-celleaktivering som glukose. Forskjellen mellom de enkelte stoffene i denne gruppen er hovedsakelig relatert til farmakokinetikken.
Tabell 17-4. Orale glukosesenkende legemiddelgrupper
Enden av bordet. 17-4
Oppstår innen 1 års behandling.
Doser av sulfonylurea-derivater velges individuelt ved titrering (intervallet mellom utnevnelsen av den neste titrerte dosen skal være 1-2 uker).
Farmakokinetikk. Sulfonylurea-medikamenter absorberes godt fra mage-tarmkanalen, og de viktigste forskjellene i farmakokinetikken til disse stoffene bestemmes av egenskapene ved eliminering (tabell 17-5).
Tabell 17-5. Farmakokinetikk av sulfonylurea derivater
NLR. Den mest alvorlige NLR når du tar sulfonylureantyper anses å være hypoglykemi, som oppstår ved utilstrekkelig dosering eller feil i dietten. I motsetning til hypoglykemi med insulinbehandling, er hypoglykemi med en overdose av sulfonylurea-stoffer lengre.
på grunn av den lengre varigheten av den hypoglykemiske virkningen av disse legemidlene. Selv etter gjenoppretting av normal blodglukosekonsentrasjon, kan hypoglykemi gjenta seg de neste 12-72 timer.
Legemidler i denne gruppen kan også forårsake dyspeptisk syndrom (tap av appetitt, magesmerte, kvalme, oppkast, diaré), som utvikler seg i løpet av de første månedene av behandlingen og vanligvis ikke krever seponering av legemidlet. Allergiske reaksjoner anses å være mer alvorlige ved NLR, hematopoietiske sykdommer - pankytopeni 1, giftig skade på leveren og nyrene. I tillegg kan legemidler i denne gruppen føre til økt kroppsvekt.
Interaksjonen mellom sulfonylurea-stoffer: Det er en økning i hypoglykemisk virkning når kombinert med salicylater, butadion, anti-tuberkulosemedisiner, kloramfenikol, tetracyklin-antibiotika, MAO-hemmere og BAB. Forsvinnelsen av den hypoglykemiske effekten observeres ved kombinering av PSSP med orale prevensjonsmidler, klorpromazin, sympatomimetika, glukokortikoider, skjoldbruskhormoner og preparater som inneholder nikotinsyre.
Resistens mot sulfonylurea medikamenter. I fravær av en glukose-senkende effekt på sulfonylureapreparater, selv når de er foreskrevet ved høyeste dose, er det nødvendig å angi at pasienten har primær resistens, som observeres hos 5% av pasientene med type II diabetes. Tilstedeværelsen av primær motstand innebærer som regel manglende evne til pankreas p-celler til å utføre sine funksjoner, og slike pasienter er vist å administrere insulin. Sekundær motstand utvikler seg etter flere års behandling, hvert år forekommer dette fenomenet hos 5-10% av pasientene. Årsaken til sekundær resistens ligger vanligvis også i sykdomsprogresjonen, og denne tilstanden krever også administrering av insulin. I andre tilfeller kan ineffektiviteten av disse legemidlene skyldes en forverring av comorbiditeter, og vanligvis etter en behandling med insulinbehandling gjenopprettes sensitiviteten til β-celler til sulfonylurinstoffer.
Glibenclamide (Manil *) er den mest brukte PSSP i verden. Det er to former for stoffet:
1 Reduksjon av antall blodceller - anemi, leukopeni og trombocytopeni.
- vanlig - 5 mg tabletter med en biotilgjengelighet på opptil 70% og en halveringstid på 10-12 timer;
- mikrojoniserte tabletter med 1,75 og 3,5 mg, med biotilgjengelighet nær 100% og halveringstid på flere mindre enn 10 timer.
Den daglige dosen av glibenklamid i vanlig form varierer fra 2,5 til 20 mg. I Russland er det vanlig å foreskrive glibenklamid 3 ganger om dagen, men på grunn av den høye varigheten av effekten av dette legemidlet, anses formålet å være mer optimal 1 eller 2 ganger daglig (i det andre tilfellet er morgendosen lik kvelden dosen eller deres forhold er 2: 1). Ta glibenklamid 30 minutter før måltider.
Effektiviteten av den ioniserte form av glibenklamid er 50-75% av den vanlige formen ved bruk av samme dose. Mikrojonisert glibenklamid begynner å absorberes aktivt innen 5 minutter etter inntak, og intervallet mellom å ta stoffet og maten kan reduseres. Maksimal konsentrasjon av stoffet i blodet er også nevnt tidligere, sammenfallende med toppen av postprandial glykemi. Virkningen av denne form for glibenklamid varer i 24 timer, noe som gjør at du kan stimulere insulinsekretjonen i løpet av dagen og reduserer risikoen for hypoglykemi.
Glipizid - representeres også av to former med forskjellig kinetikk: den tradisjonelle og retarderte GITS 1-formen (glibenez retard *).
Legemidlet er foreskrevet i en dose på 2,5 til 20 mg per dag, delt inn i to doser. Glipisid i form av et gastrointestinal terapeutisk system tas 1 gang per dag. Forskjellen i denne formen ligger i strukturen av tabletten, hvor kjernen består av to lag omgitt av en semipermeabel membran for vann. Et av lagene i kjernen inneholder stoffer, de andre nøytrale substansene med høy osmotisk aktivitet. Vann som trer inn i legemiddelformen, akkumuleres i det osmotiske laget, som, som ekspanderer, "smelter" den aktive substansen gradvis ut gjennom de minste hullene i tablettens overflate, laget med en laser. Dette sikrer en jevn frigjøring av legemidlet gjennom dagen og reduserer risikoen for hypoglykemi. Legemidlet i retardform begynner å virke 2-3 timer etter administrering, maksimumet er nådd etter 6-12 timer. Likevikt
GITS - gastrointestinal terapeutisk system.
Plasmakjemikaliekonsentrasjonen er nådd på den 50. behandlingsdagen. Å spise nesten ikke påvirker kinetikken og farmakodynamikken til dette stoffet.
Gliclazid (diabeton MB *) er noe dårligere enn glibenklamid med hensyn til dets effektivitet, men sammen med stimulering av pankreas-p-celler, er det i stand til å forbedre mikrosirkulasjon og blodreologiske egenskaper. Legemidlet stimulerer overveiende den første fasen av insulinsekresjon. Gliclazide er tatt 2 ganger om dagen. Det finnes et skjema med modifiserte egenskaper - diabeton MB *, som har nesten 100% biotilgjengelighet, administrert 1 gang per dag (den effektive dosen for å ta denne formen av legemidlet er 2 ganger mindre enn ved behandling med konvensjonelt gliclazid).
Glimepirid (amaril *) interagerer med en annen reseptor enn sulfonylurea-reseptoren, mens frigjøringen av insulin når den brukes er 2,5-3 ganger raskere enn med glibenklamid (mekanismen for stimulering av β-celler i begge legemidler er den samme). I tillegg skjer økt utskillelse av insulin først etter måltid (i nærvær av glukose), slik at når glimepirid brukes, er det nesten ingen hypoglykemi. Legemidlet er produsert i tabletter av 1, 2, 3, 4 og 6 mg, noe som skaper ekstra bekvemmelighet i applikasjonen; i tillegg kan det administreres bare en gang om dagen.
Glykvidon er nesten fullstendig (95%) avledet av avføring, noe som gjør at du kan bruke dette legemidlet for CRF. Glikvidon - den eneste PSSP, som kan foreskrives til pasienter med alvorlig diabetisk nephropati.
17.3. KLINISK FARMAKOLOGI AV BIGUANIDER
Farmakodynamikk. Biguanider brukes til å behandle milde eller moderate former for type II diabetes hos pasienter med økt kroppsvekt. De påvirker ikke frigivelsen av insulin, men i nærvær av sistnevnte øker de graden av glukoseutnyttelse av vevet. Biguanider reduserer produksjonen av glukose fra glykogen i leveren og reduserer absorpsjonen av karbohydrater i tarmen. Alt dette tillater kombinasjonen av biguanider med sulfonylureapreparater.
Biguanider reduserer lipogenesen og konsentrasjonen av triglyserider i blodet, men øker lipolysen, konsentrasjonen av frie fettsyrer og glyserol. (Bruk av metformin hos pasienter med MS, se detaljer i kapittel 16.)
Farmakokinetikk. Narkotika i denne gruppen er forskjellig i deres korte virkningsvarighet, utskilles hovedsakelig av nyrene (tabell 17-6).
Tabell 17-6. Farmakokinetikk av biguanider
Biotilgjengeligheten til det mest brukte stoffet i denne gruppen - metformin - er 50-60%. Ved utnevnelse i en dose på over 3 g, er det ingen ytterligere forbedring av den hypoglykemiske effekten. Metformin tas samtidig med mat.
NLR. Biguanider øker anaerob glykolyse, produksjon av laktat og pyruvat i blodet og kan forårsake laktatacidose. Samtidig med bruken av glukoseabsorpsjon i tynntarmen reduserer de absorpsjonen av aminosyrer, gallsyrer, vann, vitamin B12, folsyre. Det er uakseptabelt å bruke biguanider hos pasienter som bruker fruktose i dietten, på grunn av den høye sannsynligheten for laktatacidose. Den laveste risikoen for å utvikle laktatacidose er observert ved bruk av metformin.
Ved behandling med biguanider kan fotosensibilisering, kvalme, metallisk smak i munnen og oppkast oppstå. I tillegg kan bruk av disse legemidlene føre til økning i leverenzymaktivitet (alkalisk fosfatase) og utvikling av kolestase. Imidlertid forsvinner disse fenomenene i seg selv innen 5-6 uker etter uttak av legemidler. NLR inkluderer også leukopeni og agranulocytose.
Interaksjon. Salicylater og sulfonylurea-stoffer forsterker virkningen av biguanider.
17.4. KLINISK FARMAKOLOGI AV MUNTLIG SUKKER REDUSERING AV PREPARASJONER AV ANDRE FARMAKOLOGISKE
Til denne gruppen hører OADs psevdotetrasaharidy (akarbo av) som kompetitivt kommuniserer med fordøyelsesenzymer (sukrase, maltase, dekstrazoy), sinker prosessen med gjæring og suge di-, oligo- og polysakkarider, for derved å redusere nivået av postprandial hyperglykemi. Acarbose er mest effektivt hos pasienter med isolert postprandial hyperglykemi og en normal fast blodglukosekonsentrasjon.
NLR av disse stoffene inkluderer flatulens og diaré (aktivering av tarmmikroflora mot bakgrunnen av høyt karbohydratinnhold i fekale masser).
Akarbose alene forårsaker ikke hypoglykemi, men kan potensere den hypoglykemiske effekten av andre PSSP.
(Om bruk av acarbose hos pasienter med MS - se kapittel 16.)
Prandial glykemiske regulatorer
I det russiske markedet, er legemidler av denne gruppen representert av riperør (et annet stoff i denne gruppen er nateglinid). Som sulfonylurea-derivater stimulerer disse stoffene insulinutspresjon ved pankreas-p-celler, men bruk en annen reseptor enn sulfonylurea for dette. Samtidig er celle stimulering bare mulig i nærvær av glukose (ved en glukosekonsentrasjon på> 5 mmol / l), og effekten av repaglinid er flere ganger høyere enn effekten av sulfonylureapreparater.
Repaglinid absorberes raskt fra mage-tarmkanalen. Virkningen av virkningen oppdages innen 5-10 minutter etter inntak, noe som gjør det mulig å kombinere det med mat. Topp-plasmakonsentrasjonen oppnådd etter 40-60 minutter, og varigheten av virkningen ikke overstiger 3 timer. Således, repaglinid kinetikken parametrene effektivt kontrollere postprandial hyperglykemi, med minimal risiko for hypoglycemiske tilstander. Output repa
glinid 90% av gallen, noe som gjør at legemidlet kan foreskrives til pasienter med nedsatt nyrefunksjon.
Repaglinid er foreskrevet i en dose på 0,5 til 4 mg før måltider (2-4 ganger daglig). Hvis pasienten ikke skal spise, skal neste dose avbrytes.
Virkningen av tiazolidinedioner (pioglitazon, rosiglitazon) er å øke følsomheten av vev til insulin. Imidlertid, i motsetning til biguanider, virker tiazolidindion-typene på transkripsjon av gener som er ansvarlige for overføring av insulinvirkninger i celler, og derfor tar de flere måneder for å realisere effektene. Preparater fra denne gruppen forårsaker ikke hypoglykemi, slik at de kan kombineres trygt med insulin og PSSP.
Pioglitazon foreskrevet 1 gang daglig, uavhengig av måltidet, under behandlingen er nødvendig for å kontrollere aktiviteten til leverenzymer.
Vildagliptin- - ny dipeptidylpeptidase-4-inhibitor som gir bedre glykemisk kontroll ved å korrigere nedsatt funksjon av pankreas-p-celler, noe som øker insulinsekresjon og reduserende glukagonsekresjon. Legemidlet er ikke biotransformert med deltagelse av cytokrom P-450, og stoffinteraksjoner med de vanligst foreskrevne legemidlene er heller ikke blitt identifisert.
PATHOPHYSIOLOGI AV KARBOHYDRATSVEKSLINGEN. Sukker diabeter
I fordøyelseskanalen er sluttprodukter av karbohydratfordøyning glukose, fruktose og galaktose. Hovedkarbohydrater som sirkulerer i blodet er glukose (det normale nivået av glukose i blodplasmaet er 3,3-5,5 mmol / l).
Glukosetransport gjennom cellemembranen. Glukose festes til bærerproteiner som transporterer glukose gjennom cellemembranet inn i cellen ved hjelp av forenklet diffusjon. Hovedaktivatoren for transmembranoverføring av glukose er insulin. Under påvirkning av insulin øker hastigheten og mengden glukose som transporteres gjennom cellemembranene betydelig.
Fosforylering av glukose. Glukose som kommer inn i cellene blir fosforylert av enzymet glukokinase.
Glykogenakkumulering og glykogenolyse. Etter at det kommer inn i cellene, blir glukose umiddelbart brukt til å danne energi eller det akkumuleres i form av glykogen (en stor polymer av glukose molekyler). Alle celler i kroppen er i stand til å lagre noe glykogen, men bare hepatocytter, skjelettmuskulaturfibre og kardiomyocytter kan deponere store mengder glykogen. Store glykogenmolekyler utfelles i form av tette granuler. Prosessen med glykogendannelse er glykogenese. Glykogenolyse - prosessen med å splitte glykogen med dannelsen av glukose, forekommer under påvirkning av fosforylase. I ro er dette enzymet i en uaktivert tilstand. Fosforylaseaktivering skjer under påvirkning av adrenalin og glukagon.
Energi utgivelse fra glukose. Med fullstendig oksidasjon av en molekyl av glukose kan 38 molekyler ATP dannes, 2 av dem under glykolyse, 2 i syklusen av sitronsyre og 34 under oksidativ fosforylering.
Anaerob energiutslipp. Det er tilfeller der oksygen er utilgjengelig, eller det er for lavt for cellulære prosesser med glukoseoksydasjon. Under disse forholdene kan små mengder energi frigjøres i cellene ved glykolyse, siden de kjemiske reaksjonene ved å splitte glukose til pyruvsyre ikke trenger oksygen. Dannet 2 molekyler av ATP og melkesyre.
Regulering av glukosespaltning. Glykolyse og oksidativ fosforylering er regulerte prosesser. Begge prosessene overvåkes kontinuerlig i henhold til behovene til cellene for ATP. Denne kontrollen er relatert til tilbakemelding mekanismene mellom ATP og ADP konsentrasjoner. En av elementene i energikontroll er den hemmende effekten av ATP på enzymatiske prosesser som oppstår under begynnelsen av glykolyse. Overflødig ATP stopper glykolyse med etterfølgende inhibering av karbohydratmetabolismen. ADP, i motsetning, øker aktiviteten av glykolytiske prosesser. Så snart ATP brukes av vev, reduseres den hemmeffekten av ATP på glykolysenzymer. Samtidig øker aktiviteten til enzymer på grunn av dannelsen av ADP. Når de cellulære lagrene av ATP går over, reduseres de enzymatiske prosessene.
Glukoneogenesen. Når karbohydrater i kroppen blir under normale nivåer, kan en moderat mengde glukose dannes fra aminosyrer og fra glyseroldelen av fett under glukoneogenese. Omtrent 60% av aminosyrene i kroppsproteiner kan lett bli karbohydrater. Lavt nivå av karbohydrater i cellene og en reduksjon i glukoseinnholdet i blodet er de viktigste insentiver for å øke intensiteten av glukoneogenese (regulert av glukokortikoider).
Forstyrrelse av karbohydratmetabolismen.
Forstyrrelser av karbohydratmetabolisme oppstår når:
· Spaltning og absorpsjon av karbohydrater i fordøyelseskanalen. Hovedårsakene er alvorlig tarmskader, mangel på amylolytiske enzymer, nedsatt glukosefosforylering i tarmveggenes celler (heksokinasefeil). Med en reduksjon av karbohydratabsorpsjonen, forekommer hypoglykemi og vekttap, osmotisk diaré.
· Syntese, deponering og dekomponering av glykogen. En reduksjon av glykogensyntese skjer ved alvorlig skade på leverceller, når deres glykogendannende funksjon (hepatitt) forstyrres, og under hypoksi. Fordelingen av glykogen økes ved stress (aktivering av sympatisk nervesystem), tungt muskulært arbeid, fasting, økning i hormoner som stimulerer glykogenolyse. Når glykogen reduseres i kroppen, utvikler hypoglykemi, akkumulering av ketonlegemer, forgiftning, tap av plastmateriale av cellene. Økt glykogensyntese fører til overdreven akkumulering i leveren og andre organer og vev og deres skade. Dette er typisk for glykogenose - fermentopati (arvelig mangel på enzymer som katalyserer nedbrytning eller syntese av glykogen), arvet på en autosomal resessiv måte.
· Utveksling av karbohydrater i organer og vev. Under hypoksi (en anaerob oksydasjon av karbohydrater oppstår, akkumulering av melkesyre og pyruvinsyre, acidose), med hypovitaminose B1 (mangel på kokarboksylase, som er en protetisk gruppe av karbohydratmetabolismenzymer).
Forstyrrelse av neurohumoral regulering.
Brudd på det hormonelle nivået av regulering fører til utvikling av hypoglykemi eller hyperglykemi. Insulin har en hypoglykemisk effekt. Kontrainsulære hormoner (glukagon, adrenalin, glukokortikoider, somatotropin, skjoldbruskhormoner) - hyperglykemisk effekt.
Innflytelsen av nervesystemet på karbohydratmetabolismen er mediert av hormoner: Aktivering av sympatisk nervesystem fører til en økning i syntesen av adrenalin, den parasympatiske - insulin og glukagon, hypotalamus-hypofysen - glukokortikoider.
Hypoglykemi er et syndrom som utvikles når blodsukker faller under 3,8 mmol / l. Årsaken til dette syndromet kan være en reduksjon i tilførselen av glukose i blodet fra leveren og / eller tarmen, en økning i bruken av vev og eliminering fra blodet, samt en kombinasjon av disse mekanismene.
· Insulin - ved insulin overdosering hos pasienter med diabetes mellitus, i nærvær av insulinom (godartet insulinproducerende tumor).
· På grunn av mangel på kontrainsulære hormoner - hypopituitarisme, hypokorticisme, hypothyroidisme, akutt insuffisiens av binyrens medullafunksjoner.
· For svikt i glykogen-sammenbrudd - glykogenose, med leversvikt (kronisk hepatitt, levercirrhose).
· Alimentary - generell og karbohydrat sult, intestinal og enzymopatisk malabsorbsjon av karbohydrater, forbigående hypoglykemi hos nyfødte.
· Når glukosereabsorpsjonen reduseres i det proksimale tubuli, oppstår glykosuri ved monoiodoacetat og fosforidforgiftning.
· Autoimmune former - insulinomimetisk virkning av autoantistoffer mot insulinreseptorer.
· Forlenget fysisk anstrengelse.
· Hypoglykemisk reaksjon - akutt midlertidig reduksjon i blodsukkeret til den nedre grenseverdien. Det oppstår som følge av overdreven sekresjon av insulin 2-3 dager etter starten av faste, eller noen få timer etter å ha lagt glukose og manifesterer en liten følelse av sult, muskelskjelv, takykardi.
· Hypoglykemisk syndrom - vedvarende senking av blodsukker, ledsaget av lidelser i kroppen. Manifestasjoner er forbundet med overdreven sekresjon av katekolaminer (sult, muskel tremor, svette, takykardi) og lidelser i sentralnervesystemet (hodepine, svimmelhet, forvirring, sløvhet, synshemming).
· Hypoglykemisk koma - utvikler seg med en kraftig reduksjon av blodsukkeret, bevissthetstap, signifikant svekkelse av kroppsaktivitet. Fra øyeblikket til utvikling til døden (i mangel av tilstrekkelig hjelp) går det med minutter.
Årsaker: insulin overdose, alkoholinntak, overdreven fysisk og psykisk stress.
Patogenesen. Det er et brudd på energiforsyningen til nevroner og celler i andre organer på grunn av mangel på glukose, membraner og enzymer er skadet, ionisk ubalanse oppstår, opprettelsen av hvile- og handlingspotensialer forstyrres. Med en reduksjon av blodsukker stimuleres frigivelsen av tilbakereguleringshormoner (adrenalin, glukagon, kortisol, somatotropin), men med hyperinsulinemi blir den resulterende glukosen raskt utnyttet av vevet og glukosenivået fortsetter å falle. Symptomer på hypoglykemi oppstår på grunn av et svar på en reduksjon i glukose og kompenserende reaksjoner på hypoglykemi.
Behandlingen er rettet mot å eliminere hypoglykemi (glukoseadministrasjon), behandle den underliggende sykdommen, blokkere de patogenetiske forbindelsene til hypoglykemisk koma, og eliminere symptomene (hodepine, takykardi).
hyperglykemi - Et syndrom preget av økning i blodglukose over normal.
Årsaker: endokrinopati, overeating, nevrologiske og psykogene lidelser, leverpatologi.
Endokrinopati fører til hyperglykemi som følge av insulinmangel (dets effekter) eller et overskudd av kontrainsulinhormoner (deres effekter).
Overflødig glukagon kan skyldes hyperplasi av a-celler i bukspyttkjertelen, noe som fører til stimulering av glukoneogenese og glykogenolyse.
Et overskudd av glukokortikoider oppstår når hypertrofi eller svulster i binyrene, hypersekresjon av kortikotropin, som fører til aktivering av glukoneogenese og inhibering av heksokinaseaktiviteten.
Et overskudd av katekolaminer (feokromocytom) aktiverer glykoneogenese.
Et overskudd av skjoldbruskhormoner oppstår når diffus eller nodal hormonaktiv goiter og fører til økt glykogenolyse og glukoneogenese, inhibering av glykogenese, aktivering av glukoseabsorpsjon i tarmene.
Overdreven somatotropin (adenohypophysis adenom) aktiverer glykogenolyse og hemmer glukoseutnyttelse.
For mangel på insulin, se diabetes.
Neurologiske og psykogene lidelser inkluderer mental opphisselse, stress, årsakssammenheng, der sympatiske og hypotalamiske hypofysesystemene aktiveres - hormonene i disse systemene fører til hyperglykemi.
Overeating (langtidsforbruk av karbohydrater fra mat) fører til økt absorpsjon av glukose, et overskudd av karbohydrater i tarmen stimulerer glykogenolyse i hepatocytter.
Hepatisk patologi - på grunn av leverinsuffisiens kan hepatocytter ikke syntetisere glykogen fra glukose.
· Hyperglykemisk syndrom - en signifikant økning i nivået av glukose (over 10,5 - 11,5 mmol / l), ledsaget av sykdommer av vital aktivitet. Det manifesteres av glukosuri, polyuri, polydipsi, hypohydrering og arteriell hypotensjon.
glykogen lagring sykdom - En typisk form for karbohydratmetabolismen av arvelig eller medfødt opprinnelse, karakterisert ved overdreven akkumulering av glykogen i cellene, som fører til forstyrrelse av kroppens vitale aktivitet.
De utvikler seg som følge av mutasjoner i gener som koder for syntesen av enzymer for spaltning eller dannelse av glykogen. Dette fører til fravær eller lav aktivitet av glykogenolysenzymer eller glykogensyntese. Glykogenoser er hovedsakelig arvet på en autosomal recessiv måte.
Diabetes mellitus patofysiologi
Patologisk fysiologi av diabetes
Insulinmangel i diabetes mellitus fører primært til en reduksjon i opptak av glukose av cellene og hyperglykemi. Et spesielt høyt glukoseinnhold i blodplasmaet observeres kort tid etter å ha spist (den såkalte postprandial hyperglykemi).
Vanligvis er glomeruline ugjennomtrengelige for glukose, men når plasmanivået er over 9-10 mmol / l, begynner det å aktivt utskilles med urin (glukose). Dette fører igjen til en økning i det osmotiske trykket i urinen, noe som reduserer reabsorpsjonen av vann og elektrolytter av nyrene. Mengden daglig urin øker til 3-5 liter (7-8 liter i alvorlige tilfeller), dvs. polyuria utvikler og som en følge av dehydrering (hypohydrering) av organismen (figur 27.1) som
Fig. 27.1. Patofysiologi av insulinmangel.
Fig. 27.1. patofysiologi
ledsaget av stor tørst. I fravær av insulin forekommer overdreven nedbrytning av proteiner og fett, som brukes av celler som energikilder. På den ene siden mister kroppen nitrogen (i form av urea) og aminosyrer, og på den annen side oppsamler det giftige lipolyseprodukter - ketoner1. Sistnevnte spiller en svært viktig rolle i patofysiologien til diabetes mellitus: eliminering av sterke syrer, som er aceto-eddiksyre og p-hydroksysmørsyre, fører til tap av bufferkationer, uttømming av alkalisk reserve og ketoacidose. Spesielt følsom for endringer i blodets osmotiske trykk og parametrene for syrebasebalanse av hjernevev. Økningen i ketoacidose kan føre til ketoacid koma, og senere til irreversibel skade på nevroner og pasientens død.
Diabetes mellitus forårsaker en rekke komplikasjoner, hvorav noen er mer alvorlige enn diabetes selv, og kan føre til funksjonshemning og død. De fleste komplikasjonene er basert på blodkar på grunn av aterosklerose og glykosylering av proteiner (dvs. glukosefeste til proteinmolekyler).
De viktigste komplikasjonene ved diabetes:
• aterosklerose, som igjen fører til utvikling av makro-spastiske komplikasjoner: hjerteinfarkt og hjerneslag. Aterosklerose blir den umiddelbare dødsårsaken for 65% av diabetikere;
• Nephropati (nyrebeskadigelse) med utviklingen av kronisk nyresvikt (hos 9-18% av pasientene);
1 Acetyl-CoA, som dannes i leveren under rask oksidasjon av fettsyrer, omdannes videre til acetoeddiksyre, som overpoweres til p-hydroksysmørsyre og deretter dekarboksyleres til aceton. Lipolyseprodukter kan detekteres i blod og urin hos pasienter (de såkalte ketoner eller ketonlegemer).
Diabetes mellitus -o 485
• Nevropati (hovedsakelig perifere nerver påvirkes);
Retinopati (retinal skade som fører til blindhet) og grå stær (redusert linsens gjennomsiktighet);
• redusere kroppens motstand mot infeksjon;
• Trofiske forstyrrelser i huden (med dannelse av ikke-helbredende sår). Separat er isolert diabetisk syndrom (infeksjon, sår og / eller ødeleggelse av fotens dype vev), som er forbundet med nevrologiske lidelser (nevropati) og en reduksjon i hovedblodstrømmen (angiopati) i arteriene i underekstremiteter. Diabetisk fot syndrom er den vanligste komplikasjonen av diabetes.
Dato lagt til: 2016-03-15; Visninger: 374;
SE MER:
Derfor, etterlater mitokondriene, splittes det i cytoplasmaet i dets opprinnelige forbindelser. Cytoplasmisk acetyl-CoA (skjema 1) kan tjene som et substrat i syntesen av enten en IVH eller kolesterol.
Diabetes mellitus patofysiologi
Men for å inducere dannelsen av høye fettsyrer, er det nødvendig å oppnå malonyl-CoA ved karboksylering av acetyl-CoA. Som nevnt ovenfor, er enzymet av denne reaksjonen hemmet av de kontra-insulinære hormonene, og alt acetyl-CoA frigitt fra mitokondriene er rettet mot syntesen av kolesterol.
Gipertriatsilglitserolemiya. Den økte konsentrasjonen av IVH i blodet hos pasienter med diabetes (se ovenfor) bidrar til deres penetrering i cytoplasmaet av hepatocytter. Men bruken av høye fettsyrer med energiformål vokser ikke, fordi de kan ikke overvinne mitokondriamembranen (på grunn av insulinmangel, operatørens arbeid, karnitinsystemet, er svekket). Og akkumuleres i cytoplasma av celler, fettsyrer brukes i lipogenese (fettdegenerasjon av leveren), er inkludert i VLDL og slippes ut i blodet.
Dyslipidemi. Alle de ovennevnte endringene i lipidmetabolisme (forsterket kolesterolsyntese, PL glykosylering) bidrar til akkumulering av VLDL og LDL med samtidig reduksjon i HDL-verdier.
Overtredelse av peroksid homeostase. Som kjent er hypoksi, karakteristisk for diabetes, en av induktørene til FLOOR. Videre er undertrykkelsen av NADP +, som er så nødvendig som en bestanddel av anti-radikalbeskyttelse, redusert på grunn av undertrykkelsen av PFP.
Hyperasotemia. Tradisjonelt refererer dette begrepet til summen av verdiene av lavmolekylære nitrogenholdige forbindelser (urea, aminosyrer, urinsyre, kreatin, kreatinin, etc.). Hyperminoacidemia i diabetes er forårsaket av: 1) nedsatt membranpermeabilitet for aminosyrer; 2) bremse bruken av aminosyrer i biosyntese av proteiner, siden Hastigheten av PPP, en kilde til ribose-5-fosfat, en obligatorisk komponent av mononukleotider som er deltakere i RNA-malesyntesen i syntesen av proteiner, reduseres (skjema 1). Begge (1,2) skader skyldes insulinmangel. Og mange kontrainsulære hormoner har en overflødig katabolisk effekt (tabell 2), dvs. Aktiver proteolyse, som også gir hyperaminoacidemi.
I tillegg forårsaker brudd på bruken av glukose med energi for diabetes på grunn av virkningen av de samme kontrainsulinhormonene en økning i glukoneogenese (skjema 2), hovedsakelig fra aminosyrer og akselerere nedbrytningen av ketogene aminosyrer med dannelsen av ketonlegemer - ikke dårlige energikilder. En av sluttprodukter av begge transformasjoner vil være ammoniakk, nøytralisert ved syntese av urea. Følgelig registreres et forhøyet nivå av dette stoffet (hyperkarbamidemi) i diabetes.
Redusere beskyttende krefter. På grunn av mangel på insulin, reduseres proteinsyntesen (se ovenfor), inkludert immunglobuliner. Videre mister noen av dem etter glykosylering (se ovenfor) deres egenskaper, dermed utviklingen hos pasienter med pustulære sykdommer, furunkulose, etc.
Økt osmotisk blodtrykk på grunn av akkumulering av ulike lavmolekylære forbindelser (glukose, amino, keto syrer, laktat, PVC, etc.).
Dehydrering (dehydrering) av vev på grunn av økt osmotisk blodtrykk.
Acidose, på grunn av akkumulering av sure produkter (acetoacetat, β-hydroksybutyrat, laktat, pyruvat, etc.).
Ulike - urier. Glykosuri, ketonuria, aminoaciduri, laktat aciduria, etc. - på grunn av at de overskrider nasjonale terskelverdier.
Økt spesifikk tyngdekraften av urin, på grunn av utviklingen av annen urin.
Polyuri. a) For fjerning av forskjellige stoffer krever en ekstra mengde vann;
b) på grunn av polydipsi.
Polydipsi. Økt tørst på grunn av økt osmotisk trykk i blodplasmaet og på grunn av økt vanntap i urinen.
Polyfagi. En av de første og viktigste symptomene på diabetes. På grunn av insulinmangel er membranpermeabilitet for glukose, aminosyrer og IVH skadet. blodet er "fullt" og cellene er "sultne".
Lignende skift i stoffskifte truer utviklingen av ulike komplikasjoner (akutt og kronisk).
De alvorligste akutte komplikasjonene er:
Hyperosmolar Bezketonnaya Coma
De viktigste forbindelsene til diabetisk ketoacidose er hyperglykemi (mer enn 10 mmol / l), derfor glukosuri, plasmahypermolaritet, hyperketonemi, sistnevnte symptom forårsaker metabolisk acidose (reduksjon i plasma bikarbonat). Derfor, i nyrene - forsinkelsen av H +, som forverrer acidosis, stimulerer respiratoriske senter, puster dyper og senker - Kussmaul puster, CO2 fjernes, noe som reduserer alvorlighetsgraden av acidose, men underskuddet av bikarbonater øker. Det klassiske tegn på dette er lukten av aceton fra munnen. Ketoacidose er provosert av mat rik på fett og hemmet i nærvær av karbohydrater.
Grunnlaget for diabetisk melkesyreacidose er utviklingen av høy hyperlactacidemi (se ovenfor), som lettes av vevshypoksi og nedsatt syrebasestatus.
Hyperosmolar bezketonnaya koma er vanlig hos pasienter med mellom og alder. Det er preget av høy hyperglykemi (mer enn 55 mmol / l). Dette er en naturlig økning i blodplasmets osmolaritet, utseendet av glukose i urinen, noe som forårsaker osmotisk diurese (tap av vann og elektrolytter). I motsetning til den første komplikasjonen registrerer slike pasienter ikke hyperketonemi og ketonuri.
Hypoglykemisk koma oppstår under kronisk overdose
Patologisk fysiologi av diabetes. ketoacidose
Diabetes mellitus er preget av en dyp metabolsk forstyrrelse av karbohydrater, manifestert av hyperglykemi og glukosuri, samt økt nedbrytning av kroppens fett- og proteinreserver. Som nevnt over, ble resultatene av en studie av respiratorisk koeffisient og forholdet mellom glukose og nitrogeninnhold i urinen vurdert som bevis for at utviklingen av diabetes skyldes kroppens manglende evne til å bruke karbohydrater i fravær av insulin.
Imidlertid kan denne enkle hypotesen ikke forklare opprinnelsen til de observerte lidelsene, siden det viste seg at selv om evnen til å bruke glukose i diabetes faktisk er svekket, kan oksydasjonen av glukose og dens konvertering til glykogen utføres uten deltakelse av insulin. Så det er kjent at oksydasjon av glukose i hjernen, nyrene, leveren, myokardiet og tilsynelatende i noen andre vev kan forekomme med svært lite eller ingen insulin, selv om disse vevene bruker karbohydrater. I tillegg er depankreatiserte dyr som utfører fysisk arbeid, et økt forbruk av karbohydrater.
Siden intensiteten av glukosebruk av vev er proporsjonal med innholdet i kroppsvevsvæsker, bør hyperglykemi observert i diabetes stimulere glukoseutnyttelse, som i mildere former av sykdommen kan nå normale nivåer. En moderat grad av hyperglykemi, som er den mest karakteristiske manifestasjonen av diabetes hos mennesker, kan derfor betraktes som en kompensasjonsmekanisme, i det minste delvis nøytraliserende lidelser forårsaket av insulinmangel.
Men hvis hyperglykemi overstiger nyrenees evne til å reabsorbere glukose og et stadig raskere tap av det i urinen, er det nødvendig med et høyere nivå av glukose i blodet for å opprettholde kompensasjon. Denne høyere konsentrasjonen av glukose i blodet kan bare oppnås som følge av en mer intensiv dannelse av glukose i leveren. Sistnevnte, sammen med redusert glukoseutnyttelse av vev, karakteriserer en mer alvorlig tilstand av insulinmangel.
Selv om det vanligvis er fokusert på metabolske forstyrrelser forårsaket av insulinmangel, er det ingen tvil om at hos diabetespasienter i enkelte vev kan det oppdages morfologiske lesjoner selv før begynnelsen av karakteristiske manifestasjoner av hyperglykemi. I tillegg, som nevnt ovenfor, finnes ikke de biokjemiske lidelsene hos barn og kjøttetende dyr hos dyr av noen andre arter.
Derfor er det sannsynlig at noen viktige faktorer er involvert i mekanismen for insulinvirkning, noe som manifesteres av alvorlig hyperglykemi bare i avansert diabetes.
ketoacidose
Med godartet nåværende diabetes med mindre glukosuri, er ketoacidose fraværende. Mengden acetoeddiksyre dannet under overdreven nedbrytning av fettsyrer, som er nødvendig for å kompensere for tap av glukose, overstiger ikke det som kan brukes av kroppen i utvekslingsprosessen. Men hvis glukosetap er svært signifikant (100-200 g per dag), blir mengden av fettsyrer som blir brukt så stor at dannelsen av ketonlegemer begynner å overstige kroppens evne til å utnytte dem.
Ketoner akkumuleres i blodet og utskilles i urinen. Utskillelsen av acetoeddiksyre og b-hydroksysmørsyre utføres i form av deres forbindelser med kationer; tap av natrium og kalium oppstår, forverrer mangelen på osmotisk aktive stoffer forbundet med tap av glukose, samt den allerede eksisterende tendensen til å utveksle acidose. Hos dyr som svin og fugler, hvis kropp er i stand til effektivt å bruke selv store mengder acetoeddiksyre, forårsaker ikke pankreathektomi ketoacidose. I dette tilfellet går nedbrytningen av fettsyrer ikke i overdreven grad, og diabetes utgjør ikke en alvorlig sykdom som hos mennesker og hunder.
Ketoacidose, som er et karakteristisk symptom på alvorlig diabetes, er følgelig en følge av overdreven dannelse av glukose og tap av kropp. Glykosuri, på grunn av innføring av floridzin, selv om det forårsaker hypoglykemi, fører til ketoacidose, så vel som ved fasting, hvor tilfredsstillelse av kroppens behov er gitt ved sammenbrudd av fett- og proteinreserver som er kilder til glukose.
Under alle disse forholdene er forbedringen forårsaket av administrasjon av glukose skyldes det faktum at det forhindrer overflødig neoplasma av glukose i leveren.
Innholdsfortegnelse "Sykdommer i tymus og bukspyttkjertel":
- Anymi av tymuskjertelen.
Diabetes mellitus type 1 og 2: patofysiologi og behandlingsmetoder
Lignende kapitler fra andre verk:
Innkapslet abscess (abscessus) i navlestrengen
5. Patogenese
Utviklingen av en abscess på stedet for mikrobiell implantasjon begynner med impregnering av vev med serøst eller serofibrinøst ekssudat, akkumuleringen av et stort antall cellulære elementer, hovedsakelig segmentelle leukocytter. På denne måten...
Studie av effektiviteten av den faglige aktiviteten til en paramediker i forebygging og behandling av hematologiske problemer i pediatri
1.1.2 patogenese
Hovedforbindelsen i utviklingen av sykdommen er at skadelige faktorer fører til endringer (mutasjoner) i hematopoietiske celler.
Patologisk fysiologi av diabetes
I dette tilfellet reagerer cellene med ustoppelig vekst...
Flere feil og feil
3. Pathogenese
Den viktigste forbindelsen i patogenesen av PON er en sykdom i mikrocirkulasjon og tilstanden til endotelet av mikrober. De er ikke nødvendigvis forårsaket, og noen ganger ikke så mye av en reduksjon i hjerteytelse...
Årsaker og effekter av operasjonell stress
patogenesen
Fra dataene om etiologi av operasjonell stress følger det at det utløses av et kompleks av neurohumorale reaksjoner...
2. Patogenese
Den viktigste patogenetiske rollen i utviklingen av vanlig fedme spilles av dysfunksjon av hjernebarken og hypothalamus, og først og fremst er nerveformasjoner i den bakre hypotalamus...
Pasientens problemer med akutt pyelonefrit
1.3 patogenese
1) Krenkelse av urodynamikk - tilstedeværelsen av urinveiene, som fører til urinretensjon 2) Bakteriuri, utvikler som i akutt sykdom...
Progressive muskeldystrofier
3. Pathogenese
Det er flere hypoteser av patogenesen av progressiv muskeldystrofi. Til nå er det godt etablert at en viktig patogenetisk forbindelse er økt permeabilitet av membranene i muskelceller [SK Yevtushenko, IA Sadekov. 1994]...
Protozoale infeksjoner i luftveiene (lungebetennelse lungebetennelse)
4 patogenese
Patogenesen av pneumocystose bestemmes av patogenens biologiske egenskaper og tilstanden til verts immunsystem. Propagative former av pneumocysts, som ennå ikke er beskrevet, omgå det øvre luftveiene...
Utvikling av terapeutiske og profylaktiske tiltak for toksocariasis hos hunder
5. Patogenese
Passerer fra tarmen til sirkulasjonssystemet, på tidspunktet for perforeringen av lungekapillærene og forlater lumen i luftveiene, bryter toksocar larver to ganger vevets integritet...
Kreft i underkjeven
patogenesen
Vanligvis utvikler seg på grunn av spredning av svulsten fra munnhulen til munnhulen til beinet. Tummen vokser oftest med videreutdanning på sårets overflate, i regionen der tennene løsnes...
patogenesen
Forringet regenerering av mukosalepitelet fører til dets metaplasi, leukoplaki og deretter til alvorlig dysplasi og kreft. En voksende tumor smalker lumen i spiserøret. Med sin forfall og sårdannelse, blir spiserøret i spiserøret restaurert...
3. Pathogenese
Grunnlaget for revmatoid artritt er en kronisk inflammatorisk prosess i synovialmembranen i leddene, på grunn av utviklingen av en lokal immunrespons med dannelsen av aggregerte immunoglobuliner (hovedsakelig IgG-klasse)...
Åndedrettssyndrom hos nyfødte
3.4 patogenese
Det overflateaktive middel syntetiseres av alveolocytter og består av lipider, hovedsakelig fosfolipid, som normalt linjer alveolene.
Rollen av overflateaktivt middel er å forhindre lungekollaps under utånding, bakteriedrepende virkning på mikroorganismer...
Rollen av histologiske studier i levercirrhose
1.2.3 patogenese
Nøkkelpunktet i skapelsen av cirrhosis er dystrofi (hydropic, ballong, fett) og nekrose av hepatocytter, som oppstår ved påvirkning av ulike faktorer. Dødsfallet av hepatocytter fører til økt regenerering (mitose...
Rollen som ikke-farmakologisk behandling av bronkial astma
1.1.3 Patogenese
Patogenesen av enhver form for bronkial astma består i dannelsen av bronkial hyperreaktivitet, manifestert av en spasme av bronkiale muskler...