Komplett sakshistorie av ny diagnostisert type 2 diabetes i en kvinne

• Diagnostikk

For bare 10 år siden ble absolutt eller relativ insulinresistens ansett som primært et problem hos eldre.

Mange kliniske tilfeller om diagnostisering av denne patologien hos barn og ungdom har nå blitt akkumulert.

For studenter på medisinske universiteter er det en liste over emner som de utfører obligatorisk selvstendig arbeid på. De vanligste er følgende medisinsk historie: diabetes mellitus type 2, arteriell hypertensjon, akutt koronarsyndrom.

Den fremtidige legen skal fullt ut representere strukturen i denne oppgaven og hovedelementene som bør behandles.

Pasienten

Pasient: Tirova A.P.

Yrke: pensjonert

Hjem Adresse: st. Pushkin 24

klager

På tidspunktet for opptak klager pasienten om uttrykt tørst, tørr munn, hun er nødt til å drikke opptil 4 liter vann om dagen.

En kvinne noter tretthet. Hun begynte å urinere oftere. Nylig kløende hud og nummenhet i lemmer.

Med ytterligere undersøkelse fant at pasienten opphørte å utføre normalt arbeid hjemme fordi på grunn av svimmelhet, ble svimmelhet observert flere ganger. For det siste året forstyrres smerten bak brystbenet og kortpustethet under fysisk anstrengelse.

Medisinsk historie av sykdommen

Ifølge pasienten, for 2 år siden, ble et forhøyet blodsukkernivå (7,7 mmol / l) etablert under en rutinemessig undersøkelse.

Legen anbefalte å gjennomgå ytterligere undersøkelser for å utføre karbohydrattoleranse testen.

Kvinnen ignorerte legenes anbefalinger, fortsatte å opprettholde den tidligere livsstilen, på grunn av økt appetitt, fikk hun 20 kg i vekt. For omtrent en måned siden oppsto kortpustethet og brystsmerter, begynte å legge merke til en økning i blodtrykket til 160/90 mm Hg.

På anbefaling av en nabo, legg et kålblad med honning til pannen, innåndet et par potet bouillon, tok Aspirin. På grunn av økt tørst og hyppig vannlating (hovedsakelig om natten) søkte hun om medisinsk hjelp.

Anamnese av pasientens liv

Diabetes er redd for dette middelet, som brann!

Du trenger bare å søke.

Graviditet hos mor fortsatte normalt. Var på brystet i fôring.

Sosialt forhold noterer seg som tilfredsstillende (privat hus med alle fasiliteter). Mottatte vaksinasjoner i henhold til alder. I en alder av 7 gikk hun på skolen, hadde en gjennomsnittlig akademisk prestasjon. Hun hadde vannkopper og meslinger.

Puberteten perioden var uneventful, den første menstruasjonen på 13 år, månedlig regelmessig, smertefri. Overgangsalderen ved 49 år gammel. Han har 2 voksne sønner, graviditet og fødsel fortsatte normalt, det var ingen aborter. I en alder av 25, kirurgi for å fjerne blindtarmbetennelse, var det ingen skader. Allergisk historie er ikke belastet.

For tiden pensjonert. Pasienten lever i tilfredsstillende sosiale forhold, jobbet i 30 år som selger i en konditori. Maten er uregelmessig, karbohydrater råder i dietten.

Foreldre døde i alderdommen, faren var syk med type 2 diabetes mellitus, tok diabetesreduserende piller. Alkohol og narkotika bruker ikke, røyker en pakke sigaretter om dagen. Jeg dro ikke til utlandet, jeg var ikke i kontakt med smittsomme pasienter. Tuberkulose og viral hepatitt i historien om fornektelse.

Generell inspeksjon

Staten av moderat alvorlighetsgrad. Bevissthetsnivået er klart (SCG = 15 poeng), aktivt, tilstrekkelig, tilgjengelig for produktiv kontakt. Høyde 165 cm, vekt 105 kg. Hypersthenisk kroppsbygning.

Huden er blekrosa, ren, tørr. Synlige slimhinner, rosa, våte.

Soft tissue turgor er tilfredsstillende, mikrocirkulatoriske lidelser er ikke uttalt. Leddene deformeres ikke, det er ingen bevegelse, det er ingen hevelse. Ikke reeling. Lymfeknuter er ikke forstørret. Skjoldbruskkjertelen er ikke håndgripelig.

Spontan pust, gjennom det naturlige luftveiene, NPV = 16 V / min, er ikke hjelpemuskler involvert. Brystet er symmetrisk involvert i luftveiene, har den riktige formen, deformeres ikke og er smertefri ved palpasjon.

Sammenligning og topografisk perkusjon avslørte ingen patologi (grensene til lungene ligger innenfor det normale området). Auskultasjon: Vesikulær pust, symmetrisk utført over alle lungefeltene.

I hjertet av hjertet under undersøkelsen er endringene fraværende, ikke den apikale impuls visualiseres.

Pulsen er palpert på de perifere arteriene, symmetrisk, god fylling, HR = 72 v / min, BP 150/90 mm Hg. Med perkusjon er grensene for absolutt og relativ hjertefetthet innenfor det normale området. Auskultasjon: Hjertetoner er dempet, vanlig rytme, patologiske lyder blir ikke hørt.

Tungen er tørr, belagt med hvit blomst på roten, svelging er ikke ødelagt, himmelen er uimotståelig. Magen er økt i volum på grunn av subkutan fett, tar del i pusten. Det er ingen tegn på portal hypertensjon.

Med overfladisk palpasjon av herniale fremspring og smerte er ikke merket.

Symptom Shchetkina - Blumberg negativ. Dyp glidende palpasjon er vanskelig på grunn av overdreven subkutan fett.

Leveren i Kurlov er ikke forstørret, på kanten av kulebølgen er palpasjon i galleblæren smertefri. Symptomer på Ortner og Georgievsky er negative. Nyrene er ikke håndgripelige, urinering er ledig, diurese øker. Neurologisk status uten funksjoner.

Data analyser og spesielle studier

Over tid kan problemer med sukkernivå føre til en hel rekke sykdommer, for eksempel problemer med syn, hud og hår, sår, gangrene og til og med kreft! Folk lærte av bitter erfaring å normalisere nivået av sukkerbruk.

En rekke studier anbefales for å bekrefte den kliniske diagnosen:

• en klinisk blodprøve: hemoglobin - 130 g / l, erythrocytter - 4 * 1012 / l, fargeindeks - 0,8, ESR - 5 mm / time, leukocytter - 5 * 109 / l, stabne nøytrofiler - 3%, segmentkjerne - 75% eosinofiler - 3%, lymfocytter - 17%, monocytter - 3%;
• urinalyse: urinfargen er strå, reaksjonen er alkalisk, protein er ikke, glukose er 4%, leukocytter er ikke, erytrocyter ikke;
• biokjemisk blodprøve: totalt protein - 74 g / l, albumin - 53%, globulin - 40%, kreatinin - 0,08 mmol / liter, urea - 4 mmol / l, kolesterol - 7,2 mmol / l, blodsukker 12 mmol / l.

Anbefalt kontroll av laboratorieparametere i dynamikken

Instrumentelle forskningsdata

Følgende data fra instrumentelle studier ble oppnådd:

• elektrokardiografi: sinusrytme, tegn på venstre ventrikulær hypertrofi;
• bryst radiografi: lungefeltene er klare, bihulene er frie, tegn på hypertrofi i venstre hjerte.

Konsultasjon av slike spesialister som nevropatolog, en oftalmolog og en vaskulær kirurg anbefales.

Foreløpig diagnose

Type 2 diabetes. Middels alvorlighetsgrad.

Begrunnelse av diagnosen

Primær: diabetes mellitus type 2, moderat alvorlighetsgrad, subkompensert.

Samtidig: hypertensjon stadium 2, grad 2, høy risiko. Bakgrunn: kostholdsvekt.

behandling

Anbefalt sykehusinnleggelse på endokrinologisk sykehus for valg av terapi.

Modus - fri. Diet - tabell nummer 9.

Livsstilsendring - vekttap, økt fysisk aktivitet.

Orale hypoglykemiske stoffer:

• Gliklazid på 30 mg 2 ganger daglig, for å godta mat, å vaske ned med et glass vann;
• Glimepirid 2 mg en gang om morgenen.

Kontroll av blodsukker i dynamikken, med feil i behandlingen, overgangen til insulin.

Normalisering av blodtrykk

Lisinopril 8 mg 2 ganger daglig, før måltider.

Beslektede videoer

Mer om type 2 diabetes i videoen:

Det er viktig å huske at type 2 diabetes mellitus reagerer godt på behandling med diett og livsstilsendringer. Diagnose er ikke en setning, men bare en grunn til å ta vare på helsen din.

• Stabiliserer sukkernivået for lenge
• Gjenoppretter insulinproduksjon av bukspyttkjertelen

Sakshistorie
Diabetes mellitus type II, moderat alvorlighetsgrad, subkompensert

Sakshistorie

Fullt navn de syke

Klinisk diagnose; diabetes mellitus type II, moderat, subkompensert.

Alder: 62 år.

Fast bosted:

Sosial status: pensjonert

Dato tilgjengelig: 29. september 2005

Tilsynsdato: 1.09.2005 - 9.09.2005

1. Klager over svakhet, tretthet, svimmelhet, noen ganger bekymret tørst, kløe, tørr hud, følelsesløp i ekstremiteter.

2. Pasienten har ansett seg å være pasient siden mai 2005. Diabetes mellitus ble først oppdaget i post-infarktperioden, da hun fikk behandling for hjerteinfarkt, ble det oppdaget et forhøyet sukkernivå i blodet. Siden mai 2005 ble pasienten tatt til dispensarregistreringen, behandling ble foreskrevet (diabeton 30 mg). Hypoglykemiske stoffer tolererer godt.

3. I tillegg til diabetes, lider pasienten av sykdommer i kardiovaskulærsystemet: hypertensjon i 5 år, i mai 2005, led et hjerteinfarkt.

4. Født det andre barnet på rad. Vokste og utviklet etter alder. I barndommen led hun alle barndomsinfeksjoner. Hun jobbet som revisor, arbeidet er forbundet med psykisk stress. Det var ingen kirurgiske inngrep. Utsatt for forkjølelse. Blant slektninger til pasienter med diabetes er det ikke. Familien har en rolig atmosfære. Ingen dårlige vaner. Menstruasjon fra 14 år, fortsatte regelmessig. Materielle levekår er tilfredsstillende. Han bor i en komfortabel leilighet.

Den generelle tilstanden til pasienten: tilfredsstillende.

Høyde 168 cm, vekt 85 kg.

Ansiktsuttrykk: meningsfullt

Hud: normal farge, hudfuktigheten er moderat. Turgor redusert.

Type hårdistribusjon: kvinnelig type.

Synlig rosa slimhinner, moderat fuktighet, tunge - hvit.

Subkutant-fettvev: høyt utviklet.

Muskler: Graden av utvikling er tilfredsstillende, tonen blir bevart.

Ledd: smertefull på palpasjon.

Perifere lymfeknuter: ikke forstørret.

- Formen på brystet: normostenichesky.

- Thorax: symmetrisk.

- Bredden på de mellomliggende mellomrom er moderat.

- Epigastrisk vinkel høyre.

- Scapulaen og kragebenet stikker svakt ut.

- Type pustebryst.

- Antall respiratoriske bevegelser per minutt: 18

- Palpasjon av brystet: Brystet er elastisk, vokalskjelv er like på symmetriske steder, smertefri.

Sammenlignende perkusjon: Fjern lungelyd på symmetriske deler av brystet.

Bredden på Krening-feltene er 8 cm på begge sider.

Høyde på stående topper foran

3 cm over kragebenet

3 cm over kragebenet

Høyde på stående topper bak

7 livmorhvirvel

7 livmorhvirvel

På okolovorinny linje

Øverste kant 4 ribber

I den mid-klavikulære linjen

På den fremre aksillære linjen

På midten av aksillærlinjen

På baksiden av aksellinjen

På skulderlinjen

På paravertebral linjen

Spinøs prosess X hauger. vertebra

Spinøs prosess X hauger. vertebra

Åndedrettsutflukt i nedre kanten av lungene: 1,5 cm langs baksiden av oksygenlinjen på innåndingen, på pusten - 1 cm.

Vesikulær pust er hørt, pleural friksjonsstøy er ikke oppdaget.

Kardiovaskulær system.

Inspeksjon: dempet hjerte lyder, rytmisk, HR-72 slag / min. Puls tilfredsstillende fylling og spenning. HL.-140/100 mm. Hg-art. Troficiteten til vevene i nedre ekstremiteter brytes som et resultat av diabetisk makroangiopati.

- Den apikale impulsen befinner seg i det femte intercostalområdet 1,5-2 cm lateralt til venstre midklavikulær linje (normal kraft, begrenset).

-Diameteren av den relative sløvheten i hjertet: 12-13 cm

-Bredden på den vaskulære bunten: 6-7 cm, 2 intercostal plass, venstre og høyre (tilsvarer bredden på brystbenet)

-Hjertekonfigurasjon: normal.

4 intercostal plass 1 cm til høyre for brystkanten

4 intercostal plass på sternumets venstre kant

5 intercostal plass 1,5-2 cm lateral til venstre midclavicular linje

Fra området av den apikale impulsen for å flytte til midten (2,5 cm medial)

Parasternal linje 3 intercostal plass

Parasternal linje 4 intercostal plass

Leppene er blekrosa i farge, litt fuktig, det er ingen sprekker og sårdannelser. Slimhinner ble bleke rosa, våte, patologiske endringer funnet. Tunge rosa, fuktig, med hvitaktig blomst, papiller godt utviklet. Gummi rosa, uten blødning og sår.

Farynks: Slimhinnen er blekrosa, mandlene er ikke hyperemiske, litt forstørrede, armer og tunge er ikke hyperemiske. Ingen raids. Bakvegg uten patologiske endringer.

Spyttkjertler er ikke forstørret, smertefri, huden i kjertlene er ikke forandret, smerter når de tygger og svelger.

Magen av normal form, symmetrisk, ikke hovent, fremspring, tilbaketrekninger, ingen synlig krusning. Abdominalveggen er involvert i pusten, det er ingen arr, det er ingen synlig peristaltikk. Når perkusjon og tapping over hele overflaten - tympanisk lyd, smerte, spenning i bukveggen, er svingning fraværende.

Med overfladisk palpasjon er bukveggspenningen fraværende, det er ingen smerte, ingen tetninger. Bølgesymptom, Mendel-symptom, Shchetkin-Blumberg-symptomet er negativt.

Med spesiell palpasjon er det ingen uoverensstemmelse med rektom abdominis muskler. Auskultasjon: Intestinal peristaltikk er normal.

Når det ses fra leveren, er det ikke forstørret. Med en dyp glidende metodisk palpasjon langs Obraztsovo-Strazhesko langs den høyre midklavikulære linjen, stikker den nedre kanten av leveren ikke ut under underkanten av buen. På palpasjon er kanten av leveren skarp, smertefri, myk, overflaten er jevn og glatt.

Palpasjon av cystisk punkt, epigastrisk sone, koledo-bukspyttkjertelen, punktet av phrenic nerve, acromial punkt, scapular vinkel punkt, vertebral punkt er smertefri.

Med perkusjon: Leverens grenser

øvre - 6 intercostal plass i midclavicular linje.

bunn - på høyre kant av costalbuen.

Sårhet under perkusjon og tapping er fraværende.

Dimensjon i henhold til Kurlov:

n i midtlinjen - 6,5 cm

n på midklavikulær linje - 9 cm

n på venstre kulebue - 5 cm

Stol: 1 gang om 2-3 dager. Forstoppelse plager ofte.

Milt: ingen synlig økning.

- øvre kant - 8 kant

- Den nedre grensen er 1 cm innover fra buen.

Dimensjoner med perkusjon: lengde - 7,5 cm, bredde - 4,5 cm. Milt er ikke håndgripelig.

På den delen av urogenitale, ikke-hormonelle systemforstyrrelser, ikke.

På grunnlag av klager, klinisk og laboratoriedata ble det gjort en diagnose: diabetes mellitus type 2 diabetes, moderat, subkompensert, polyneuropati.

1. Generell urin og blodprøve

2. BH blodprøve

3. Undersøk om blodsukker toshchak - annenhver dag. Glykemisk profil

4. Bryst røntgen.

6. Høyde, pasientens vekt

7. Konsultasjoner av smale spesialister: oftalmolog, nevropatolog, dermatolog.

Data laboratorie studier.

Fullstendig blodtelling 15.08.05

Erytrocytter 4,6 * 10 12 / l

Hemoglobin 136 g / l

Fargeindikator 0.9

Leukocytter 9,3 * 10 9 / l

Generell urinanalyse 15.08.05

Daglig sukkersvingning

1. fastende 7,3 mg /%

2. etter 2 timer 10,0 mmol / l

3. etter 4 timer 7,0 mmol / l

CSR for syfilis "-" 08/19/05

HIV-infeksjon ikke oppdaget 19.08.05

1. Oftalmolog fra 08/17/05

Klager: Flimrende før øynene på fluer, en følelse av tåke, uskarpe objekter, redusert synsstyrke.

Konklusjon: diabetisk angioretinopati.

2. Neurolog fra 08/19/05

Klager: Trekk, kjedelig smerte, prikkende følelse, kravling, chilliness, følelsesløshet, chilliness og sporadisk kramper i kalvemuskulaturen, tretthet i beina under fysisk anstrengelse, brudd på følsomhet.

Konklusjon: distal polyneuropati

Begrunnelse for etiologi og patogenese.

Jeg knytter utviklingen av type 2 diabetes med faglig aktivitet. Nervøs stress, som bidro til månedlige, kvartalsvise årsrapporter og ansvar, er blitt den viktigste etiologiske faktoren som forårsaket utviklingen av sykdommen. En viktig rolle er også spilt av bruk av høy-kalori mat med masse lettfordøyelige karbohydrater, søtsaker, mangel på fiber, og stillesittende livet av pasienten. Den spesifiserte naturen av ernæring, fysisk inaktivitet, stressfaktor er nært forbundet og bidrar til brudd på insulinsekresjon og utvikling av insulinresistens. Progressiv insulinnmangel og dens handlinger er blitt hovedårsaken til metabolske forstyrrelser og kliniske manifestasjoner av diabetes. Forstyrrelse av karbohydratmetabolismen, karakterisert ved dannelsen av overflødig mengde sorbitol, som akkumuleres i nerveenden, retina, linsen, bidrar til deres nederlag, er en av mekanismene for utvikling av polyneuropati og katarakt observert hos pasienten.

Type 2 diabetes mellitus, insulin-uavhengig, subkompensert, moderat alvorlighetsgrad. Komplikasjoner: angioretinopati, distal polyneuropati.

· Antall brød enheter per pasient per dag er 20 XE

Frokost 1 (5 XE):-kefir 250 mg

-kokt grøt 15-20 g

Slap 2 (2 XE): -kompott av tørket frukt

Type II Diabetes

National Medical University. AABogomolets.

Head. Avdeling: prof. Bodnar P.N.

Lærer: D. Kirienko

Khimochki Tatiana Ivanovna, 53

Hoved sykdom: Diabetes mellitus type II. Middels alvorlighetsgrad. Fase av dekompensasjon.

Komplikasjoner: Diabetisk hypertensiv angiopati av netthinnen. Diabetisk polyneuropati.

Tilknyttet sykdom: isolert systolisk arteriell hypertensjon.

Curator: 4 år student 4 gr.

Jeg kjære fakultet

National Medical University. AABogomolets.

Head. Avdeling: prof. Bodnar P.N.

Lærer: D. Kirienko

Khimochki Tatiana Ivanovna, 53

Hoved sykdom: Diabetes mellitus type II. Middels alvorlighetsgrad. Fase av dekompensasjon.

Komplikasjoner: Diabetisk hypertensiv angiopati av netthinnen. Diabetisk polyneuropati.

Tilknyttet sykdom: isolert systolisk arteriell hypertensjon.

Curator: 4 år student 4 gr.

Jeg kjære fakultet

Fullt navn - Khimochka Tatiana Ivanovna

Alder - 53 år.

Adresse: Kiev, st. Semashko 21.

Arbeidssted: Press Ukraina Press

Dato for opptak til klinikken: 06.02.2007.

Ved intervjuing klager pasienten om tørst, tørr munn, en økning i mengden urin som frigjøres, kløe i huden, en reduksjon av kroppsvekten med 7 kg nylig, en reduksjon i synsstyrken. Pasienten indikerer svakhet, tretthet når du gjør lekser, også svimmel og hodepine som følger med en økning i blodtrykk.

Pasienten lærte at hun ble syk med type 2-diabetes i 1998, da hun begynte å føle tørst, kløe, smakt av metall i munnen, vekttap, økning i urinen, ble det observert en økning i glykemienivå til 6,1 mmol / l under undersøkelsen i klinikken. Distriktets lege ble informert om dietten og glibenklamid ble foreskrevet. I 2000 avslørte undersøkelsen i klinikken et glykemisk nivå på 8,2 mmol / l. Glykofazh ble foreskrevet for 3 tabletter og diettkorreksjon. I 2003 ble pasienten rutinemessig innlagt på en endokrinologisk klinikk hvor 8 enheter insulin ble administrert og IV espolipon ble gitt. Under den siste pasientundersøkelsen i klinikken nådde glykemien 13 mmol / l, i forbindelse med hvilken pasienten ble innlagt på 06.02.2007 ved den endokrinologiske klinikken.

Født den 12/29/1953 på full sikt, oppvokst i en familie med gunstige sosiale forhold. Familien vokste og ble reist med to yngre brødre. Pubertetiden var uneventful, og det var ingen forsinkelse eller akselerasjon av seksuell utvikling. Menstruasjon ble etablert fra 17 år, smertefri, overgangsalder 48 år. Skader og operasjoner var ikke. Åndedrettssykdommer skadet 1-2 ganger i året. Allergisk historie er ikke belastet. Røyker ikke, misbruker ikke alkohol, tar ikke medikamenter. Psykiske, karsykdommer, hepatitt, tuberkulose nekter. Blodtransfusjoner ble ikke utført. Det var ingen produksjonsfarer. Arvelighet er ikke belastet.

Den generelle tilstanden til pasienten: tilfredsstillende.

Pasientens stilling: aktiv.

Ansiktsuttrykk: normal.

Konstitusjonstype: korrekt.

Hud, pzhk og synlige slimhinner.

Huden er en normal farge. Ingen patologiske elementer funnet. Turgor redusert. Fuktighet er normal. Forsterkning av hudmønster, tortuositet og utvidelse av overfladene er ikke markert. Neglene er glatte, skinnende, uten tverrstrimming, endret på tærne. Subkutant fettvev er overdrevet, jevnt fordelt. Pastoznost, ingen ødem. Slimhinnene i leppene, munnen, konjunktivene, nesepassene er blekrosa, rene, ingen utslipp. Sclera normal farge.

I studien av lymfeknuter, en økning i enkelt cervical noder opp til 3 mm i diameter, smertefri, elastisk, mobil. Også de inguinal lymfeknuter er palpable, flere, opp til 4 mm, smertefri, elastisk, immobile. Andre lymfatiske grupper av noder (subclavian, ulnar, axillary, femoral, popliteal) er ikke håndgripelige, noe som er normalt.

Pulseringen på beinene på beina på begge sider endres ikke. Pulsering av aorta blir ikke detektert. Krympe og synlige krusning feltmessige arteriene, "dans karotid" symptom Mousseau og kapillær ingen puls lem Wien ikke overfylt Vaskulære Stars og "caput medusae" no Venøs puls ikke oppdages arterielle puls både på den radiale arterien har samme størrelse;.... Puls aritmichen (pulsus irregularis), hastighet - 64 slag per minutt, puls underskudd ingen puls tett, fast stoff (pulsus Durus), fullstendig (pulsus plenus) pulsbølge følbar temporale, karotid lår-, popliteal, og arteriene i foten auscultation arterien.. og årer lushivayutsya I og II toner på aa.carotis communis og aa.subclaviae, andre arterier har toner. Noises ble observert. Over årer ikke hørt lyd toner, lyd støy. Blodtrykket -200 / 80mm.rt.st. sett fra hjertet hjertebukk, forsterkning av den apikale impuls, fremspring i aorta, pulseringer over lungearterien, samt epigastriske pulseringer i ortostatiske og klinostatiske stillinger er ikke

funnet. Ved palpasjon av hjerteområdet bestemmes den apikale impuls i V-intercostal-rommet, medialt fra mid-klavikulærlinjen 2 cm, ikke diffus (2 cm bred), ikke forsterket. Trykk på en høyre ventrikel er ikke definert. Med auskultasjon lyder muffled hjerte. Svakhet, splitting og splittelse av hjertetoner, galopprytme, ekstra toner (klikk for å åpne mitralventilen, en ekstra systolisk tone) og hjertelyder ble ikke oppdaget. Med perkusjonen av hjertet markerte utvidelsen av kantene til venstre. Hjerte dimensjoner: bredde (summen av to avstander på høyre og venstre kanter av hjertet fra midtlinjen av kroppen) - 14 cm, dlinnik (avstand fra den høyre atriovazalnogo vinkelen til den ytterste venstre punkt av hjertet omriss) - 15 cm bredde av vaskulær bunt - 6,5 cm hjerte er normal.. konfigurasjon.

Puste gjennom nesen er gratis. Smerter i nesenes rot, samt de frontale og maksillære bihulene ved tapping eller trykk nr. Ingen smerte mens du snakker eller svelger. Stemmen er lav. Larynxen endres ikke. Nakken er en vanlig form. Thorax normostenichesky, deformasjoner ikke oppdaget. Klaffene er plassert på samme nivå. De supraclavicular og subclavian fossae uttrykkes tilfredsstillende, ligger på samme nivå, ikke forandre form når de puster. Bladene er symmetriske, beveger seg synkront i tide med pusten. Type puste er blandet. Rytmisk puste - 16 slag per minutt. Høyre og venstre halvdel av brystet beveger seg synkront. Hjelpe muskler i pusten er ikke involvert. Palpasjon av brystet smertefritt. Ribbeholderen er elastisk, stemningsskjelving er følt med lik kraft i symmetriske områder. Hripa og krepitasjoner ikke. Med perkusjon over forsiden, siden og baksiden av lungene i symmetriske områder, er perkussjonslyden pulmonal. Med topografisk perkusjon ble det ikke funnet noen abnormiteter. Når auskultasjon av lungene - bestemt av fysiologisk vesikulær puste over fronten, siden og baksiden av lungene. Ytterligere åndedrettsstøy ble ikke påvist. Når man studerer bronkofonien over symmetriske deler av lungene, høres de samme ulastelige lydene, som tilsvarer normen.

Mageorganer.

Lukten fra munnen er normal. Slimhinnen i munnen, tannkjøttet - blekrosa farge, ren, normal fuktighet. Slimhinnen i kinnene, leppene, harde gane er rosa. Tenner - falsk. Språk - normale størrelser, våt, ren; tenn merker på kanten av tungen, sprekker, sår, alder flekker ble ikke funnet. Zev, blinker uten endringer. En mage av normal form, en konfigurasjon. Asymmetri, bulging, venøs collaterals, synlig peristalitet ble ikke påvist. Muskelspenningen i den fremre bukveggen er ikke definert. Ved inspeksjon av mageområdet ble det ikke registrert noen endringer. Med perkusjon bestemmes den nedre grensen 3 cm over navlen, som bekreftes av auscultophritia. På palpasjon er væske i bukhulen ikke bestemt av fluktueringsmetoden. Nålens tilstand, hvit linje, inguinal ringer uendret. Jo større krumning er plassert 3 cm over navlen, magen er flat, elastisk, mobil, smertefri. Med overfladisk lys palpasjon av magen ingen smerte. Med dyp tarmpalpasjon: Sigmoid-tykktarmen er plassert riktig, 2 cm i diameter, elastisk, veggen er jevn, jevn, mobil, smertefri, ingen rommelse. Caecum - ligger riktig, diameter 3 cm, elastisk, veggen er jevn, glatt, mobil, smertefri, ingen rumlende. Tverrgående er tykktarmen 2 cm over navlen, 3 cm i diameter, elastisk, veggen er jevn, jevn, mobil, smertefri, det er ingen rommelse. Den stigende delen av tykktarmen er riktig plassert, diameter 2,5 cm, elastisk, veggen er jevn, jevn, mobil, smertefri, det er ingen rommelse. Den nedadgående delen er plassert riktig, diameteren er 2 cm, elastisk, veggen er jevn, jevn, mobil, smertefri, det er ingen rommelse. Bukspyttkjertelen er ikke håndgripelig, noe som er normen. Typiske punkter er smertefri. Når perkusjonen av leveren ble identifisert:

relativ øvre grense langs linea clavicularis dextra - midt-VI ribbe;

absolutt sløvhet langs linea clavicularis dextra fra over - nederste kant av VI ribben;

linea clavicularis dextra grensen på bunnen faller sammen med kanten av costalbuen;

den øvre grensen langs linea mediana anterior er basen av xiphoid prosessen;

den nedre grensen langs linea mediana anterior - mellom øvre og midtre tredjedel av avstanden fra navlen til bunnen av xiphoid prosessen;

venstre kant langs costalbuen - linea parasternalis sinistra.

Kurlovets ordinater er 10, 9 og 8 cm. Med overfladisk palpasjon av leveren har ingen smerte blitt identifisert. Med dypt - i dypt åndedrag, går kanten av leveren ut under kanten av kalkbommen med 0,5 cm langs linea clavicularis dextra. Kanten av leveren er elastisk, glatt, skarp, glatt, smertefri. Når man så på galleblæren, ble det ikke funnet noen endringer. Palpasjon smertefri (symptom Courvoisier - negativ). Symptomer Zakharyen-Mendel, Obraztsova-Merr, Ortner, frenikus-symptom negativ. Milten er ikke håndgripelig, noe som er normalt. Ved gjennomføring av perkusjon identifisert:

den øvre grensen langs linea axillaris medialis sinistra er den niende kanten;

nedre bundet på linea axillaris medialis sinistra - XI kant;

bakre øvre pol - Linea scapularis sinistra;

anterior nedre pol Linea costoarticularis.

Diamlen på milten - 6 cm, dlinnik - 12 cm.

Nyrene og urinveiene.

Når det ble sett fra nyrene, ble det ikke identifisert noen funksjoner. Venstre og høyre nyrer i horisontale og vertikale stillinger er ikke synlige. Symptom på Pasternack er negativ. Blæren er ikke definert, percussion lyd over pubis uten blunting.

Muskler i lemmer og trunk er utviklet tilfredsstillende, tonen og styrken blir bevart. Bonesystemet er dannet på riktig måte. Deformasjoner av skallen, brystet, bekkenet og beinene er ikke. Flatfoot nr. Stillingen er riktig. Palpasjon og bein perkusjon er smertefri. Alle leddene er ikke forstørrede, har ingen restriksjoner på passive og aktive bevegelser, smerter under bevegelser, knase, endringer i konfigurasjon, hyperemi og hevelse i nærliggende myke vev.

Intellekt, tale, mimicry - normal. Asymmetri i ansiktet, glatt nasolabialfold, ingen avvik fra tungen til siden. Bredden og ensartetheten av de indre sprekker er uendret. Elevene beveger seg synkront, reaksjonen til lys og innkvartering er det samme, normalt. Gait normal. I stillingen av Romberg stabilt. Dermografi - hvit, vedvarende. Bevegelse koordinert, selvsikker. Smerte og taktil følsomhet endres ikke. Generell skjelving av fingrene på utstrakte hender er ikke.

Interne utskillelsesorganer.

Hypofyse. Hypothalamus: pasientens vekst er normal. Akselerasjoner og vekstforsinkelser markerte ikke. Over den siste måneden tapt i massen på 7 kg. Kroppen er proporsjonal. Appetitt er ikke endret. Tørst, mengden væske du drikker opp til 3 liter per dag. Polyuria, urinutgang opptil 2 liter. Det er ingen endringer på brystkjertelen.

Skjoldbruskkjertelen: graden av skjoldbruskkjertelen jeg, konsistensen endres ikke, plasseringen av livmorhalsen, overflaten er jevn. Palpasjon smertefri. Lymfekjertler i nakken uendret. Exophthalmos, ptosis, ødem, strabismus, trofiske øyelesjoner, tremor i hele kroppen eller dens individuelle deler er fraværende. Elevene er vanlige.

Skjoldbruskkjertelen: muskulær normotoni. En økning i excitability av det neuromuskulære apparatet, symptomer på Khvostek, Trusso, Weiss, Schlesinger, Hoffmann er fraværende. Trofiske endringer i negler, hår, tenner, bendeformasjon observeres ikke.

Binyrene: jevn fordeling av fettvev. Pigmentering, virilisering, hårtap er ikke observert.

Gonads: endringer i kjønnsorganene blir ikke observert. Stemmen er vanlig. Kvinne hårvekst. Mammekirtler av normal størrelse. Uterin blødning fraværende.

Type II Diabetes

Anamnese om pasientens livssykdom, hans klager ved opptak. Plan for hjulundersøkelse av pasienten, analyse av resultatene. Begrunnelse for diagnosen: diabetisk mikroangiopati av nedre ekstremiteter. Behandlingsplanen for denne sykdommen, prognosen for livet.

Send ditt gode arbeid i kunnskapsbasen er enkel. Bruk skjemaet nedenfor.

Studenter, studenter, unge forskere som bruker kunnskapsbasen i sine studier og arbeid, vil være veldig takknemlige for deg.

Skrevet på http://www.allbest.ru/

Statlig utdanningsinstitusjon for høyere yrkesopplæring

"Saratov State Medical University

til dem. VI Razumovsky føderale byrå for helse og sosial utvikling

(GOU VPO Saratov Statens medisinske universitet VI Razumovsky Roszdrav)

Avdelingsleder: D.M., Prof. Rodionova T.I.

Alder: 78 år gammel (02.08.1934)

Den viktigste kliniske diagnosen: diabetes mellitus type II, først identifisert, stadium av dekompensering av metabolske prosesser.

Komplikasjoner: Kronisk cerebral iskemi av blandet opprinnelse. Diabetisk retinopati er et ikke-proliferativt stadium. Diabetisk mikroangiopati av nedre ekstremiteter. Distal diabetisk polyneuropati. Fet hepatose.

Relatert: Arteriell hypertensjon grad 3, risiko 4. Aterosklerose av aorta, koronar, cerebral fartøy. Tilstand etter reseksjon av venstre bryst i 2005 angående kreft med påfølgende kjemoterapi.

Bakgrunn: Fedme IIa-grad.

2. Alder: 78 år gammel (02.08.1934)

4. Adresse: Saratov.

5. Yrke: pensjonist

6. Dato for opptak til klinikken: 12.10.12.

7. Hva er medisinsk institusjon sendt til klinikken: en klinikk på bostedsstedet

8. Diagnosen til den refererende medisinske institusjonen: Type II diabetes, først identifisert, stadium av dekompensering av metabolske prosesser.

9. Klinisk diagnose:

Primær: Type II diabetes mellitus, først identifisert, stadium av dekompensering av metabolske prosesser.

Komplikasjoner: Kronisk cerebral iskemi av blandet opprinnelse. Diabetisk retinopati er et ikke-proliferativt stadium. Diabetisk mikroangiopati av nedre ekstremiteter. Distal diabetisk polyneuropati. Fet hepatose.

Relatert: CHD. Arteriell hypertensjon 3 grader, risiko 4. Aterosklerose av aorta, koronar, cerebral fartøy. Tilstand etter reseksjon av venstre bryst i 2005 angående kreft med påfølgende kjemoterapi.

Bakgrunn: Obesity Grade IIa.

· Ved opptak klaget pasienten om tørr munn, konstant tørst, økt urinering, inkludert natturinering, økning i urinvolumet, en økning i blodsukker til 12 mmol / l;

· Kløe i lyskeområdet.

· Smerte, nummenhet og forkjølelse av føttene

· Minnehemming, tilbakevendende hodepine uten tydelig lokalisering, svimmelhet;

· Tap av matlyst, vekttap på 7 kg de siste 3 månedene, generell svakhet.

Han anser seg som pasient siden juni 2012, da han først begynte å feire de ovennevnte klager. Symptomer utviklet seg gradvis. På begynnelsen av sommeren ble klager uttrykt moderat, hun gikk ikke til legen.

I begynnelsen av oktober forverret pasientens tilstand betydelig (svakhet økte, vekttap var 7 kg, tørst begynte å bli forstyrret oftere, vannlating ble ofte opptil 15 ganger om dagen, 3 av dem om natten, kløe dukket opp i lysken).

Med disse klagerne vendte pasienten til klinikken på bostedet. Distriktets lege ble foreskrevet laboratoriemetoder for undersøkelse og en økning i nivået av glykemi til 14 mmol / l og forekomsten av aceton i urinen (+) ble funnet. Diagnosen ble gjort: Diabetes mellitus type II, først identifisert, stadium av dekompensering av metabolske prosesser. 12.10.12g. pasienten ble sendt til sykehusinnleggelse i 9GKB, avdeling for endokrinologi for nødindikasjoner.

Pasienten bor i Saratov, i sin egen leilighet. Fungerer ikke Menstruasjon fra 18 år er smertefri. Overgangsalderen med 44 år. Hadde 2 svangerskap, 2 endte i akutt fødsel. Vokste og utviklet i henhold til deres alder.

Arbeidssted: pensjonert.

Prof. Det var ingen skade i hele arbeidsperioden.

Av tidligere sykdommer noterer han OAR, Influenza.

Tuberkulose, syfilis, hepatitt, HIV nekter.

Allergisk historie er ikke belastet.

Arvelige sykdommer i familien der.

I kontakt med smittsomme pasienter var det ikke.

Blodtransfusjoner ble ikke utført.

Kirurgi: Reseksjon av venstre bryst i 2005 for kreft, etterfulgt av kjemoterapi.

Samtidige sykdommer: Arteriell hypertensjon på 3 grader, risiko 4 er satt til 55 år av en lege i en klinikk på bostedet, foreskrevet medisinering. Han tar stadig antihypertensive stoffer (han husker ikke navnet). Hjerteangrep, slag var ikke.

Objektiv studie av pasienten

På tilsynstidspunktet er pasientens tilstand relativt tilfredsstillende. Bevissthet er tydelig. Posisjon: aktiv. Uttrykket av ansiktet og øynene er trøtt.

Høyde: 150 kg, Vekt - 68,7 kg. BMI = 30,5. Kroppstemperatur 36,6 ° C

Huden og synlige slimhinner i normal farge, uten patologisk utslett og pigmentering, hud turgor er redusert.

Endre hudtrofismen i lemmer: huden er tørr, hendene og føttene er kule til berøring.

Tilstanden til neglene og håret: sprø negler, fortykning. Hår tynn.

Lymfeknuter er ikke palpable.

Subkutant fettvev er overdrevet, jevnt fordelt. Det er ingen ødem.

Muskelsystem: ingen patologi.

Det er ingen patologiske krumninger i ryggraden, ingen deformiteter i bekkenbenet. Bevegelse i alle leddene er smertefri, i sin helhet.

Kardiovaskulær system

Formen på brystet i hjertet endres ikke. Hjertepynt, "dansende karotid", hevelse i jugular vener, samt epigastrisk pulsering er fraværende. Hjertefrekvens 88 per minutt.

Pulse 90 slag / min, rytmisk, full, god størrelse, ikke spent. Pulsering på de perifere arteriene bestemmes.

Apikal impuls i femte intercostal plass 2 cm utover fra venstre mid-clavicular linje. Apical impuls spilt, høy. Kardial impuls, systolisk, diastolisk tremor er ikke bestemt av palpasjon.

Grenser med relativ kardial sløvhet:

Høyre - 4 intercostal plass på høyre kant av brystbenet.

Øvre - mellom venstre okolodrudnaya og sternum linjer på nivå 3 intercostal plass.

Venstre - 5 intercostal plass 2 cm utover fra venstre mid-clavicular linje.

HELL -160/90. Over alle auscultatory poeng, de rytmiske tonene er dempet. 1 tone i toppunktet og ved lytting til tricuspid-ventilen høyere og lengre enn 2 toner, 2 tone ved lytting til aorta og lungestammer høyere 1. Ingen patologiske toner og lyder blir hørt.

Pusten er brystet, det er ingen begrensninger på brystveggenes mobilitet. Det er ingen dyspnø på tidspunktet for kurering. Åndedrett gjennom nesen er ikke vanskelig. Type membranpuste. NPV 16 bevegelser per minutt. Brystets form er hypersthenisk, det er ingen deformitet, det er smertefritt på palpasjon, høyre og venstre halvdel er jevnt involvert i pusten. Slagverk bestemmes av en klar lungelyd. Auskultasjon lyttet til vesikulær pusting, ingen hvesenhet, høyde på stående av lungens topper 3 cm foran, 6 cm bak, Kreniga-feltet 7 cm.

Sammenlignende perkusjon: På de symmetriske delene av brystlyden av samme volum, fjern lungene

lavere lunge

Anterior aksillær linje

Midtaksillær linje

Bakre aksillær linje

Spinøs prosess av XI thoracic vertebra

Slimhinnen i kinnene i den myke og harde ganen, baksiden av svelgen, palatinbuene: rosa, fuktig, klar. Tonsils går ikke utover palatinebuene. Munnhulen er desinfisert. Tannkjøttet blir ikke endret. Tungen med hvit blomst, tørr på roten. Magen er symmetrisk, aktivt, jevnt, deltar i pusten. Synlig peristalsis, herniale fremspring og forlengelser av abdominal saphenøs vene er ikke definert. Stolen er regelmessig dekorert.

Med overfladisk palpasjon, magen er myk, smertefull i regionen med riktig hypokondrium, er divergensen av rectus abdominis musklene fraværende, navlestangen er ikke forlenget. Peritoneale symptomer er negative. Peristalsis lagret.

Med dyp palpasjon i venstre iliac-region bestemmes en sylindrisk form, tett elastisk konsistens av sigmoid-tykktarmen i form av en jevn, moderat tett ledning med en diameter på 1,5 cm. Smerteløs, lett fordrevet. I høyre ileal-regionen er katetre palpert i form av en glatt, myk elastisk sylinder smertefri. Tverrlig er tykktarmen fastslått i navlestrenget i form av en tverrgående, buet buet nedad, moderat tett sylinder med en diameter på 2,5 cm. Støy som spruter over magen på en tom mage, ble perkusjonsmetoden ikke detektert.

Med dyp palpasjon: Leverkanten stikker 0,5 cm fra under kanten av den høyre kulebuen.

Palpasjon av galleblæren - galleblæren er ikke definert. Med dyp palpasjon av milten er ikke definert.

Stolen er daglig, innredet.

Ved inspeksjon av lumbalregionen rødhet, hevelse ble det ikke påvist smerte. Det er ingen lumbale muskelbelastning. Symptomavslag er negativ på begge sider. Nyrer, blærepalpasjon er ikke definert. Urinering smertefri, hyppig. Nokturi.

Nervesystem og følelsesorganer

Bevissthet lagret. Orientert i tid og rom. Psykoser er fraværende. Atferd er aktiv. Omgjengelig. Refleksene (pharyngeal, abdominal, tendon-periosteal: albue, kne, achilles) er ikke svekket. Meningeal symptomer (stiv nakke, Kernigs symptom, Brudzinsky) er fraværende.

Elever av normal form, størrelse, svarer godt til lys. Bevegelsen av øyebollene i sin helhet.

Det er ingen søvnforstyrrelse. Minne: redusert. Gjentatt hodepine oppstår uten klar lokalisering. Synet er redusert, hørsel, luktesansen er ikke ødelagt. I Romberg er stillingen stabil.

Bygg: hypersthenisk. Subkutant-fettvev er overdrevet, jevnt fordelt.

Høyde: 150 kg, Vekt - 68,7 kg. BMI = 30,5

Kvinne hårvekst.

Skjoldbruskkjertelen er ikke forstørret. Exophthalmos er fraværende.

Det er et brudd på følsomheten av typen "hansker og sokker", taktil følsomhet reduseres.

Redusert taktil og temperaturfølsomhet av tærne.

Midjeomkrets 118 cm, låromkrets 116. FRA / OB = 0.99.

Systolisk blodtrykk på beina 110 mm. Hg. Art.

Primær: Type II diabetes mellitus, først identifisert, stadium av dekompensering av metabolske prosesser.

Komplikasjoner: Kronisk cerebral iskemi av blandet opprinnelse. Diabetisk retinopati er et ikke-proliferativt stadium. Diabetisk mikroangiopati av nedre ekstremiteter. Distal diabetisk polyneuropati.

Relatert: Arteriell hypertensjon grad 3, risiko 4. Aterosklerose av aorta, koronar, cerebral fartøy. Tilstand etter reseksjon av venstre bryst i 2005 angående kreft med påfølgende kjemoterapi.

Bakgrunn: Fedme IIa-grad.

1. Blodsukker på tom mage (2 ganger i uken)

2. Glykemisk profil

3. Fullstendig blodtelling (i dynamikk)

4. Sukker i daglig urin (2 ganger i uken),

5. Serumkolesterol, lipidprofil

6. Transaminaser (asparert og alanin i serum)

7. Urea, kreatinin.

9. Acetone urin kvalitet

10. Generell urinanalyse (i dynamikk)

11. Trial etter Nechiporenko, Zimnitsky.

12. Serum bilirubin og dets fraksjoner

14. Rheovasografi av nedre ekstremiteter;

15. Ultrasonografi i et kompleks (lever, galleblæren, bukspyttkjertelen, milt);

17. Konsultasjon av spesialister:

1. Modus: Stasjonær

2. Tabell nummer 9 (diettbehandling)

3. Tablettglukose-senkende legemidler.

4. Antihypertensive stoffer (for behandling av hypertensjon)

5. Preparater av alfa-liposyre (behandling av polyneuropati)

6. Nootropics (behandling av HIHM)

7. Antiaggregat terapi

9. Besøk "Diabetesskolen"

Data om ytterligere metoder for forskning og konsultasjon av leger fra andre spesialiteter

10.12.12. Blodsukker test

Blodglukose: 17,6 mmol / l

Urintesting for sukker og aceton:

Urinsukker: 3 g / l

Farge: lys gul

Epitel: flat: signifikant

Erytrocytter: 8-10 modifisert i p / s

Hvite blodceller: 7,2 * 109 / l

Blodplater: 307 tusen

Nøytrofile. pinner: 0

Nøytrofile. segment.: 69

Blodglukose 16,30: 12 mmol / l

Blodglukose 22,00: 13,3 mmol / l

Blodprøver for RMP: negativ.

Biokjemisk blodprøve:

totalt protein - 60g / l

urea - 7,7 mmol / l

kreatinin - 114 μmol / l

totalt bilirubin 14 μmol / l

rett: 4 μmol / l

indirekte 10 μmol / l

Totalt kolesterol: 6,2 mmol / l

Uronsyre: 357 mikromol / liter

13. 10.12. Glykemisk profil

Blodglukose 07,00: 9,4 mmol / l

Blodglukose 12,00: 13,2 mmol / l

Blodglukose 16,30: 15,0 mmol / l

Blodglukose 22,00: 13,6 mmol / l

Urin Aceton - Negativ

Skraping for i / g og avføring for i / g ved kalantarisk metode (neg.)

Studere cr. på RMP-EM for syfilis med kort. antigen (neg.)

14. 10.12 Urin-aceton: Negativ

Blodglukose 12,00: 7,4 mmol / l

Blodglukose 16,30: 11,4 mmol / l

Blodglukose 22,00: 7,6 mmol / l

10/15/12 Urin aceton: negativ

Blodsukker test

Blodglukose: 6,6 mmol / l

10/16/12 Nechiporenko er bevis

Leukocytter: 1250 enheter / ml

Erytrocytter: 0 u / ml

10/17/12 Zimnitsky urintest:

06.00-09.00: mengde 200 ml., Spesifikk vekt: 1010

09.00-12.00: mengde 200 ml., Spesifikk vekt: 1012

12.00-15.00: beløp 200 ml., Spesifik vekt 1013

15.00-18.00: beløp 200 ml., Spesifik vekt 1012

18.00-21.00: mengden 200ml., Andelen 1011

21,00-00,00: antall 100 ml., Andelen 1013

00.00-03.00: antall 100 ml., Andelen 1012

03.00-06.00: beløp 200 ml., Spesifik vekt 1013

Dag diuresis 800 ml.

Nattdiurese 600 ml.

Total diurese: 1400 ml.

Farge: lys gul

Epitel: flat: signifikant

15.10.12. Rheovasografi av nedre ekstremiteter: Konklusjon: Type blodsirkulasjon: hoved i alle segmenter. Pulsblodvolumet er markert redusert i foten til høyre, i underbenet til høyre. Asymmetrien av blodfylling i skinnene (til venstre er mindre enn til høyre ved 40%) og i føttene (til venstre er mindre enn til høyre på 26%). Forholdet mellom blodfyllingen av foten / shin til høyre er 1,35 (N = 1,4-1,6). Regional vaskulær motstand økes i underbenet og foten til høyre, redusert fot på venstre og normal i underbenet til venstre.

EKG: Konklusjon: Rytmen er korrekt, sinus. HR 77 slag per minutt. Den elektriske aksen i hjertet er horisontal. Brudd på intraventrikulær ledning. Moderate endringer i T-bølgen i myokardiet i venstre ventrikel.

Konklusjon: Ultralyd tegn på fett hepatose. Hauling i galleblærens hals. Diffuse endringer i bukspyttkjertelen. Bilateral hydrokalose.

Konsultasjon av nevrolog: Klager på minnefunksjon, tilbakevendende hodepine uten tydelig lokalisering, nummenhet i hender og føtter. Anamnesis studerte. Objektivt: Bevisstheten er tydelig, kontaktbar. Lukt lagret. Visjonen er redusert, fargeoppfattelsen er intakt. Elevene D = S, reaksjonen på lyset er levende, øyeutslippene D = S, bevegelsen av øyebollene i fullt volum. Konvergens, innkvartering lagret. Følsomhet på ansiktet lagret, hornhinnen, konjunktiv reflekser lagret. Nasolabial, frontal fold D = S; Det er ingen asymmetri når du lukker øynene og griner tennene. Høringen er normal. Svelger fri, refleks fra myk gane og bakre faryngevegg lagret. Språk i mellomlinjen, ingen språkatrofi. Følsomhet: Hepestesi på polyneurittisk type (i form av "hansker" og "sokker"). Motorsfære: aktive bevegelser i fullt volum, muskelstyrke 5 poeng, muskeltonen endres ikke. Muskelatrofi er ikke. Tendon og periosteal reflekser D = S. Abdominal D = S. Det er ingen patologiske reflekser. I stillingen av Romberg er stabil..

Diagnose: Kronisk cerebral iskemi av blandet opprinnelse (aterosklerotisk, diabetisk og hypertensiv opprinnelse). Distal diabetisk symmetrisk polyneuropati sensorisk motor fase. Anbefalt: 1. Piracetam 20% -10,0 V i 1 gang pr. Dag nr. 5, deretter Mexidol 125 mg 3 ganger per dag i 1 måned.

Karsykirurgisk konsultasjon: Klager av smerte, nummenhet i underlempene. Med data RVG kjent. Status lokalisering: arteriell sirkulasjon i lemmer av hovedtypen, kompensert. Tegn på diabetisk angiopati - en krusning i periferien er bevart, redusert.

Diagnose: Diabetisk mikroangiopati av nedre ekstremiteter.

Anbefalt: Ambulant tabletter Doxy-hem 0,5 til 1 tab. 2 / d i 4 måneder

Oftalmologens konsultasjon: Eleven er medisinsk utvidet (Sol. Mydriacili 0,5%). Ou: Rolig. Hornhinnen er gjennomsiktig. Reflex eye fundus rosa. Fundus av øyet: optisk disk, blekrosa, klare grenser. Arterier er innsnevret, ujevn kaliber, tortuous. Venene er utvidet.

Diagnose: Diabetisk retinopati nonproliferative stadium.

Anbefalt: Observasjon av en øyelege på bosattestedet.

Hoveddiagnosen: diabetes mellitus type II, først identifisert, stadium av dekompensering av metabolske prosesser.

Komplikasjoner: Kronisk cerebral iskemi av blandet opprinnelse. Diabetisk retinopati er et ikke-proliferativt stadium. Diabetisk mikroangiopati av nedre ekstremiteter. Distal diabetisk polyneuropati. Fet hepatose.

Relatert: Arteriell hypertensjon grad 3, risiko 4. Aterosklerose av aorta, koronar, cerebral fartøy. Tilstand etter reseksjon av venstre bryst i 2005 angående kreft med påfølgende kjemoterapi.

Bakgrunn: Fedme IIa-grad.

Når bevisstheten er tydelig, er staten nærmere tilfredsstillende.

Klager av tørst, tørr munn, hodepine. Huden er ren, normal farge og fuktighet.

Hjertelyder er rytmiske, myke. Vesikulær pusting, ingen wheezing. NPV 18 per minutt

Palpasjon av magen er smertefri i alle deler av magen.

Nat. forsendelser er ikke ødelagte

3. Rp.: Tab. Amaril 0.001 №20

Substitusjonsgrad Inne i 2 tabletter 1 p / dag. Like før frokost.

4. Rp.: Tab. Metformin 0,5 №20

Substitusjonsgrad Inside. 1 t. 2 p / s under måltidet. Morgen og kveld.

5. Tab. Captoprili 0,025 №10

Substitusjonsgrad Inside. På 1 t. 2r / d. En time før måltider.

6. Thiogamma 600 mg. + natriumklorid 0,9% 200 ml. intravenøs drypp 1 gang per dag kl 10.00.

7. Rp.: Tab. Kardiomagnil 0,075 №10

Substitusjonsgrad Inside.1 tablett 1 gang per dag kl 18.00.

8. Rp.: Sol. Pyracetam 20% - 5 ml. Substitusjonsgrad Innfør intravenøst ​​2 ampuller 1 gang per dag kl 10.00.

9. Rp.: Tab. Sinvastatini 0.01 №20

Substitusjonsgrad Inside. 1 t. 1 p / s. Om kvelden.

Når bevisstheten er tydelig, er staten nærmere tilfredsstillende.

Det er ingen klager. Huden er ren, normal farge og fuktighet.

Hjertelyder er rytmiske, myke. Vesikulær pusting, ingen wheezing. NPV 17 per minutt

Palpasjon av magen er smertefri i alle deler av magen.

Nat. forsendelser er ikke ødelagte

3. Rp.: Tab. Amaril 0.001 №20

Substitusjonsgrad Inne i 2 tabletter 1 p / dag. Like før frokost.

4. Rp.: Tab. Metformin 0,5 №20

Substitusjonsgrad Inside. 1 t. 2 p / s under måltidet. Morgen og kveld.

5. Tab. Captoprili 0,025 №10

Substitusjonsgrad Inside. På 1 t. 2r / d. En time før måltider.

6. Thiogamma 600 mg. + natriumklorid 0,9% 200 ml. intravenøs drypp 1 gang per dag kl 10.00.

7. Rp.: Tab. Kardiomagnil 0,075 №10

Substitusjonsgrad Inside.1 tablett 1 gang per dag kl 18.00.

8. Rp.: Sol. Pyracetam 20% - 5 ml. Substitusjonsgrad Innfør intravenøst ​​2 ampuller 1 gang per dag kl 10.00.

9. Rp.: Tab. Sinvastatini 0.01 №20

Substitusjonsgrad Inside. 1 t. 1 p / s. Om kvelden.

Når bevisstheten er tydelig, er staten nærmere tilfredsstillende.

Det er ingen klager. Huden er ren, normal farge og fuktighet.

Hjertelyder er rytmiske, myke. Vesikulær pusting, ingen wheezing. NPV 19 per minutt

Palpasjon av magen er smertefri i alle deler av magen.

Nat. forsendelser er ikke ødelagte

3. Rp.: Tab. Amaril 0.001 №20

Substitusjonsgrad Inne i 2 tabletter 1 p / dag. Like før frokost.

4. Rp.: Tab. Metformin 0,5 №20

Substitusjonsgrad Inside. 1 t. 2 p / s under måltidet. Morgen og kveld.

5. Tab. Captoprili 0,025 №10

Substitusjonsgrad Inside. På 1 t. 2r / d. En time før måltider.

6. Thiogamma 600 mg. + natriumklorid 0,9% 200 ml. intravenøs drypp 1 gang per dag kl 10.00.

7. Rp.: Tab. Kardiomagnil 0,075 №10

Substitusjonsgrad Inside.1 tablett 1 gang per dag kl 18.00.

8. Rp.: Sol. Pyracetam 20% - 5 ml. Substitusjonsgrad Innfør intravenøst ​​2 ampuller 1 gang per dag kl 10.00.

9. Rp.: Tab. Sinvastatini 0.01 №20

Substitusjonsgrad Inside. 1 t. 1 p / s. Om kvelden.

Dynamikk: positiv (ingen klager).

diabetic microangiopathy limb

ХХХ, 78 år gammel, er på behandling i 9 KGB-avdelingen for endokrinologi siden 12.10 med en diagnose av:

Primær: Type II diabetes mellitus, først identifisert, stadium av dekompensering av metabolske prosesser.

Komplikasjoner: Kronisk cerebral iskemi av blandet opprinnelse. Diabetisk retinopati er et ikke-proliferativt stadium. Diabetisk mikroangiopati av nedre ekstremiteter. Distal diabetisk polyneuropati. Fet hepatose.

Relatert: Arteriell hypertensjon grad 3, risiko 4. Aterosklerose av aorta, koronar, cerebral fartøy. Tilstand etter reseksjon av venstre bryst i 2005 angående kreft med påfølgende kjemoterapi.

Bakgrunn: Fedme IIa-grad.

Diagnosen diabetes mellitus er laget på grunnlag av diabetiske klager av tørr munn, tørst, økt urinering, natturinering, økning i urinvolumet; kløe i lysken, blodsukker stiger til 12 mmol / l. Risikofaktorer for denne sykdommen er:

Hypodynami, forekomst av tilfeller av denne sykdommen i familien, fedme, stress, hypertensjon, alvorlig graviditet og fødsel. (høyt vann, stor frukt).

I denne pasienten var risikofaktorer: Hypodynami, klasse IIa fedme, arteriell hypertensjon (i lang tid).

· Type II ble satt på grunnlag av alderen der sykdommen manifesterte seg (78 år), sykdommen utviklet seg gradvis, klinikken ble slettet, sykdomsforløpet var skjult (i begynnelsen av sommeren ble klager uttrykt moderat, siden begynnelsen av oktober ble pasientens tilstand forverret betydelig (svakhet vokste, forstyrre hele tiden, hyppig vannlating opptil 15 ganger om dagen, hvorav 3 ganger om natten, kløe dukket opp i lysken).

· For første gang ble sykdommer avslørt i polyklinikken i henhold til bostedsstedet 12. oktober 12 i henhold til fastende glukose i pasienten De utgjorde 12 mmol / l.

· Dekompensasjon av sykdommen ble satt på grunnlag av fastende glukose i kapillærblod på 9,7 mmol / l, postpartisk på 15,0 mmol / l, ved sengetid 13,6 mmol / l.

Komplikasjoner av diabetes:

· Kronisk cerebral iskemi av blandet opprinnelse (aterosklerotisk, hypertensiv, diabetisk) ble utført på grunnlag av pasientens klager av vedvarende hodepine uten klar lokalisering, svimmelhet, konklusjon av en nevrologers undersøkelse (tap av minne), objektive undersøkelsesdata.

· Diabetisk retinopati-ikke-proliferativ stadium er basert på en objektiv undersøkelse (nedsatt syn), konklusjon av en øyelege undersøkelse (OU: Calm. Transparent hornhinnen. Refleks fra fundusrosa. Vene utvidet

· Diabetisk mikroangiopati av underekstremiteter er basert på en objektiv undersøkelse (huden er kald for berøring), data fra undersøkelsen av karsykirgen: Status lokalisering: blodsirkulasjon i lemmer av hovedtypen, kompensert. Tegn på diabetisk angiopati - en krusning i periferien bevares, reduseres og resultater. Nedre ekstremitetsreovasografi: konklusjon: Pulsvolumet er markert redusert i foten til høyre, i skinnen til høyre. Asymmetrien av blodfylling i skinnene (til venstre er mindre enn til høyre ved 40%) og i føttene (til venstre er mindre enn til høyre på 26%). Forholdet mellom blodfyllingen av foten / shin til høyre er 1,35 (N = 1,4-1,6). Regional vaskulær motstand økes i underbenet og foten til høyre, redusert fot på venstre og normal i underbenet til venstre.

· Distal diabetisk polyneuropati er basert på pasientens klager på smerter, følelsesløshet og forkjølelse av føttene; objektive undersøkelsesdata (Det er et brudd på følsomheten til typen "hansker og sokker", taktil følsomhet er redusert).

· Fattig hepatose er basert på ultralyddata og en objektiv undersøkelse av pasienten (leveren stikker 0,5 cm fra kanten av den høyre kalkbenken).

· Relatert: Grad 3 hypertensjon, risiko 4. Aterosklerose av aorta, koronar og cerebrale kar. Tilstand etter reseksjon av venstre bryst i 2005 angående kreft med påfølgende kjemoterapi.

· Bakgrunn: Obesity Grade IIa (BMI 30.5).

Under sykehusoppholdet ble pasientens tilstand forbedret (slike klager som tørr munn, konstant tørst, hyppig vannlating, inkludert nattlig, økt urinvolum, kløe i lysken, smerte, nummenhet og forkjølelse av føttene - forsvunnet)

Under sitt opphold på sykehuset fikk pasienten følgende behandling:

2. Rp.: Tab. Amaril 0.001 №20

Substitusjonsgrad Inne i 2 tabletter 1 p / dag. Like før frokost.

3. Rp.: Tab. Metformin 0,5 №20

Substitusjonsgrad Inside. 1 t. 2 p / s under måltidet. Morgen og kveld.

4. Fane. Captoprili 0,025 №10

Substitusjonsgrad Inside. På 1 t. 2r / d. En time før måltider.

5. Thiogamma 600 mg. + natriumklorid 0,9% 200 ml. intravenøs drypp 1 gang per dag kl 10.00.

6. Rp.: Tab. Kardiomagnil 0,075 №10

Substitusjonsgrad Inside.1 tablett 1 gang per dag kl 18.00.

7. Rp.: Sol. Pyracetam 20% - 5 ml. Substitusjonsgrad Innfør intravenøst ​​2 ampuller 1 gang per dag kl 10.00.

8. Rp.: Tab. Sinvastatini 0.01 №20

Substitusjonsgrad Inside. 1 t. 1 p / s. Om kvelden

9. Skole diabetes.

Prognose for livet

· Relativt gunstig for livet på grunn av sen diagnostisering av sykdommen og tilstedeværelsen av et stort antall komplikasjoner;

· Sosialt gunstig (forringelse av adaptiv funksjon, betyr ikke denne sykdommen en sosial livsstil).

· Overholdelse av et hypocalorisk diett (1600 kcal) med begrensning av forbruk av mettet fett, reduksjon i kolesterolforbruk (mindre enn 300 mg per dag), bruk av produkter med høyt fiberinnhold. Mat fraksjonalt opptil 4-5 ganger om dagen. Begrensning av salt og alkoholinntak.

· Overholdelse av bruk av sukkerreduserende tabletter

· Kontroll av blodsukkernivå 1 gang om dagen og 4 ganger daglig 3 ganger i uken.

· Forebygging av komplikasjoner (bruk av alfa-liposyre, narkotika, B6-gruppe vitaminer, antihypertensive stoffer).

· Observasjon av en endokrinolog, en kardiolog, en nevrolog, en oftalmolog og en generalpraktiser ved en polyklinikk i henhold til bostedet

Skrevet på Allbest.ru

Lignende dokumenter

Basert på dataene fra ekstern undersøkelse, en objektiv undersøkelse av pasientens indre organer og resultatene av laboratorie- og instrumentstudier, blir den kliniske diagnosen gjort - diabetes mellitus og begrunnelse. Behandlingsplan Prognose for livet.

sakshistorie [19,6 K], lagt til 18.05.2015

Klager hos pasienten på helse ved opptak. Etiologien til sykdommen, differensialdiagnose og begrunnelse av den kliniske diagnosen basert på resultatene av undersøkelsen av pasienten og laboratorietester. Diabetesbehandling og dagbok for behandling.

sakhistorie [44,0 K], lagt til 06.02.2015

Anamnese om pasientens liv, hans klager ved opptak. Plan for undersøkelse av pasienten, evaluering av resultatene hans. Diagnostisering - Guillain-Barre syndrom. Etiologi og patogenese av sykdommen, definisjonen av metoder for behandling av en pasient. Videre prognose av sykdommen.

case historie [44,4 K], lagt til 11.01.2013

Klager hos pasienten på tilsynstidspunktet. Anamnese om liv og sykdom. Generell undersøkelse av pasienten. Diagnose: type 1 diabetes. Samtidig diagnose: kronisk hepatitt C. Behandling av den underliggende sykdommen og komplikasjoner: diett og insulinbehandling.

sakshistorie [55,0 K], lagt til 11.05.2015

Typiske klager av diabetes. Funksjoner av manifestasjonen av diabetisk mikroangiopati og diabetisk angiopati i nedre ekstremiteter. Anbefalinger for ernæring i diabetes. Planlegg undersøkelse av pasienten. Funksjoner av diabetesbehandling.

sakhistorie [29,0 K], lagt til 11.03.2014

Pasientklager ved opptak. Anamnese om liv og sykdom. Analyse av resultatene av laboratorie- og instrumentanalyse. Begrunnelsen for diagnosen matbåren toksikosinfeksjon. Utvikling av en pasientbehandlingsplan, metoder for forebygging og prognose av sykdommen.

sakshistorie [29,4 K], lagt til 12.08.2015

Klager hos pasienten ved opptak, livssituasjon og sykdom. Omfattende studie av pasientens generelle tilstand. Analyse av forskningsresultater. Substantiation of the diagnosis - atherosklerose av arter av lavere lemmer, Leriche syndrom. Utvikling av en behandlingsplan.

case historie [29,8 K], lagt til 10.29.2013

Medisinsk historie om pasientens liv og sykdom, klager ved opptak. Omfattende studie av pasienten. Begrunnelse av diagnosen - akutt koronarsyndrom, hypertensjon, III-grad, III-stadium. Pasientbehandlingsplan og prognose for livet.

sakhistorie [43,3 K], lagt til 01/28/2013

Klager fra pasienten ved opptak til sykehuset. Generell tilstand og resultater av undersøkelse av organer og systemer av pasienten, laboratorie- og instrumentdata. Begrunnelsen for den kliniske diagnosen diabetes mellitus type II. Behandling av sykdommen.

sakshistorie [22.2 K], lagt til 03.03.2015

Klager hos pasienten ved opptak, livets historie og sykdom. Survey plan og diagnose av sykdommen. Begrunnelsen for den kliniske diagnosen - høyre sidet inguinal brokk, tilbakefall. Etiologi, patogenese, behandling og forebygging av sykdommen.

case historie [32,1 K], lagt til 12/04/2012